Diuretici - diuretici

Pubblicato: 30/03/2015
Parole chiave: diuretici, diuretici, loopbacks, osmotico, vegetale.

Diuretici (diuretici) - farmaci che insegnano l'introduzione di urina dal corpo. L'idea di fondo alla base del meccanismo d'azione della grande maggioranza dei diuretici è quella di interrompere il riassorbimento degli ioni di sodio. In questo caso, una quantità significativamente maggiore di elettrolita viene escreto, che porterà ad una maggiore separazione dell'acqua, come viene trasportato nell'organismo principalmente dal gradiente osmotico (cfr. Il sistema urinario), per creare esattamente ioni sodio.

Classificazione dei diuretici

I diuretici sono rappresentati dai seguenti gruppi:

  1. Diuretici osmotici: mannitolo, urea.
  2. Inibitori dell'anidrasi carbonica: acetazolamide (diacarb).
  3. Diuretici dell'ansa: furosemide (lasix), acido etacrinico (uregite), bumetanide, clopamil (brinaldix), torasemide, ecc.
  4. Diuretici tiazidici: idroclorotiazide, ciclomethiazide, clortalidone, indapamide, ecc.
  5. Antagonisti di aldosterone: spironolattone (veroshpiron).
  6. Diuretici risparmiatori di potassio: amiloride, triamteren.
  7. Diuretici a base di erbe: erba di equiseto, foglie di mirtillo rosso, bergenia, ecc.

Caratteristiche farmacologiche dei diuretici

I diuretici hanno un effetto e una durata diversi sulla minzione, a seconda delle proprietà fisico-chimiche e del meccanismo d'azione.

Diuretici osmotici: mannitolo, urea.

I diuretici osmotici sono usati principalmente in condizioni urgenti: edema cerebrale, edema polmonare, crisi ipertensiva, ecc. Questi farmaci sono somministrati in grandi dosi (circa 30 g) di infusione. Il meccanismo dell'azione diuretica si basa sul fatto che mannitolo e urea, entrando nel nefrone, creano un'alta pressione osmotica, disturbando così il riassorbimento dell'acqua.

  • Mannitolo - flaconcini da 500 ml contenenti 30 g di sostanza secca; fiale da 200, 400 e 500 ml, contenenti il ​​15% di soluzione del farmaco.
  • Urea - flaconi da 250 e 500 ml, contenenti 30,45,60 e 90 g di sostanza secca.

Inibitori dell'anidrasi carbonica: acetazolamide (diacarb).

Il meccanismo d'azione di questo farmaco è piuttosto complicato. Bloccando l'enzima anidrasi carbonica, l'acetazolamide interrompe la sintesi dell'acido carbonico nelle cellule tubule prossimali. Di conseguenza, non vengono formati protoni di idrogeno, che sono necessari per il lavoro dello scambiatore Na⁺ / H⁺, che porta a una violazione del riassorbimento di sodio e acqua alla fine dei tubuli prossimali.

Come diuretico, l'acetazolamide è usato raramente perché ha un effetto diuretico relativamente debole. Tuttavia, ha un numero di indicazioni per l'uso abbastanza specifiche, identificate negli ultimi anni. Ha un effetto terapeutico benefico nel trattamento del glaucoma. Questo effetto è spiegato dal fatto che l'anidrasi carbonica svolge un certo ruolo nella formazione del fluido intraoculare, il cui potenziamento è una delle cause del glaucoma. Il blocco di questo enzima aiuta a ridurre la sintesi del fluido intraoculare e ridurre la pressione intraoculare.

Inoltre, studi recenti hanno dimostrato la capacità dell'acetazolamide di attenuare le manifestazioni del mal di montagna. La capacità dell'acetazolamide di facilitare il decorso dell'epilessia, specialmente nei bambini, è nota da tempo, il che rende possibile l'uso di questo farmaco nella complessa terapia di questa malattia.

  • Diacarb - compresse da 0,25.

Diuretici dell'ansa: furosemide (lasix); acido etacrilico (uregit); bumetanide; Klopamil (Brinadix); torasemide e altri

I diuretici dell'ansa sono di grande interesse pratico. meccanismo diuretica di azione di questi farmaci in questo gruppo in base alla loro capacità di inibire la Na +-K +-2C1⁻ cotransporter in spessore parte ascendente di Henle, con conseguente sviluppo di un effetto diuretico veloce e potente (fino a 15 litri al giorno).

Le indicazioni per l'uso sono condizioni urgenti come edema cerebrale acuto, edema polmonare, insufficienza cardiaca e ipertensione, specialmente durante il periodo di esacerbazione (crisi ipertensiva). effetto ipotensivo di diuretici determinata dalla diminuzione del volume del sangue e diminuita concentrazione di sodio nel sangue che contribuisce alla elasticità dei vasi sanguigni e la riduzione della loro sensibilità alle catecolamine (norepinefrina ed epinefrina).

Tuttavia, nonostante il potente effetto ipotensivo, trattamento a lungo termine dell'uso ipertensione diuretico dell'ansa è praticabile a causa della rapida riduzione effetto diuretico (somministrazione ripetuta caratterizzato da una significativa attenuazione di azione diuretica), un aumento compensatorio della pressione sanguigna, disturbi del bilancio elettrolitico (ipopotassiemia, ipocloremia, etc..), la possibilità dello sviluppo di pseudoiperparatiroidismo (una malattia in cui la produzione di ormone paratiroideo è aumentato) a causa dell'inibizione di Riassorbimento di Analtsov di ioni di calcio.

  • Furosemide - compresse da 0,04; 2 ampolle contenenti l'1% di soluzione del farmaco.
  • Acido etacrilico - compresse da 0,05; fiale contenenti 0,05 sale di sodio di acido etacrilico.
  • Clopamide - compresse da 0,02.

Diuretici tiazidici: idroclorotiazide; tsiklometiazid; clortalidone; indapamide e altri

I diuretici tiazidici sono il gruppo più comune di diuretici nella pratica ambulatoriale. Il meccanismo d'azione di questi farmaci è il blocco del cotrasportatore Na⁺-C1 nel tubulo distale. Di conseguenza, si sviluppa un effetto diuretico piuttosto pronunciato che, a differenza dell'effetto dei diuretici dell'ansa, persiste per un periodo piuttosto lungo. A questo proposito, i farmaci di questo gruppo sono i diuretici più adatti per il trattamento a lungo termine delle malattie croniche del sistema cardiovascolare. I diuretici tiazidici sono ampiamente usati in vari farmaci antipertensivi combinati.

Allo stesso tempo, la somministrazione prolungata di diuretici tiazidici è associata a una serie di effetti collaterali piuttosto gravi. Il principale è l'escrezione di ioni di potassio (azione uretica di potassio). Come dimostrato da anni di ricerca in cui sono state coinvolte cliniche di vari stati, tale azione può portare a complicazioni nel lavoro del cuore, fino alla cosiddetta morte cardiaca improvvisa. Pertanto, l'uso di preparati tiazidici deve essere combinato con preparazioni di potassio (cloruro di potassio, panangina, ecc.) E diuretici a risparmio di potassio.

effetti collaterali significativi di tiazidi dovrebbero includere anche effetto diabetogeno, che si basa sulla loro capacità di attivare i canali del potassio nelle cellule beta del pancreas, che porta alla rottura della produzione di insulina, e anche aumentare la concentrazione di urato nel sangue (iperuricemia).

  • Idroclorotiazide - compresse da 0,025 e 0,1;
  • Cyclomethiazide - compresse di 0,0005;
  • Clortalidone - compresse da 0,05;
  • Indapamide - pillole per 0,0025.

Antagonisti di aldosterone: spironolattone (veroshpiron).

meccanismo d'azione spironolattone si basa sulla capacità di bloccare i recettori dell'aldosterone nel tubulo distale, per cui aldosterone ha alcun effetto sulle renale di sodio e il riassorbimento di acqua viene interrotto, si sviluppa un effetto diuretico. Lo spironolattone è usato principalmente in combinazione con tiazidici e diuretici dell'ansa, poiché mantiene gli ioni di potassio nel corpo.

Negli ultimi anni, una nuova tendenza è stata rivelata nell'uso clinico dello spironolattone. Si è scoperto che bloccando i recettori aldosterone che sono stati trovati nel miocardio, questo farmaco previene efficacemente lo sviluppo del rimodellamento cardiaco. Questo processo patologico viene attivato dopo infarto miocardico e mira a sostituire le restanti fibre muscolari con tessuto connettivo. È stato stabilito che l'uso dello spironolattone come parte della terapia di associazione riduce il tasso di mortalità del 5% entro 5 anni dopo aver subito un infarto miocardico.

Tra le altre caratteristiche del farmaco, è noto che blocca i recettori androgenici (testosterone), in relazione ai quali alcuni uomini possono sviluppare ginecomastia e impotenza. Nelle donne questa proprietà del farmaco viene utilizzata con successo nel trattamento di varie iperandrogenesi (malattie causate da elevati livelli di testosterone), tra cui irsutismo, ipertricosi, malattia ovarica policistica, ecc.

  • Spironolattone - compresse da 0,025 e 0,1.

Diuretici risparmiatori di potassio: amiloride, triamteren.

Il meccanismo d'azione di questi diuretici è la loro capacità di bloccare lo scambiatore Na⁺K⁺ situato all'estremità del tubulo distale e all'inizio dei tubi di raccolta. I preparati in questo gruppo hanno un effetto diuretico relativamente debole. La principale proprietà di questi farmaci è la capacità di immagazzinare gli ioni di potassio nel corpo, motivo per cui il loro nome è associato.

I diuretici risparmiatori di potassio sono usati principalmente in combinazione con diuretici tiazidici per prevenire l'effetto ipocalemico di quest'ultimo.

  • Triamteren - capsule di 0,05.

Diuretici a base di erbe: erba di equiseto, foglie di mirtillo rosso e uva ursina, erba invernale, foglie di bergenia, ecc.

Questi fondi hanno un moderato effetto diuretico, che si sviluppa gradualmente. Il meccanismo d'azione dei diuretici delle piante si basa molto spesso su una maggiore filtrazione glomerulare. Di norma, l'effetto diuretico è combinato con l'antimicrobico (probabilmente dovuto all'idrochinone risultante), che consente di utilizzarli con successo nel trattamento delle malattie microbiche delle vie urinarie.

I diuretici vegetali sono usati sotto forma di infusi, decotti. Incluso in molte spese mediche a base di erbe.

fonti:
1. Lezioni in farmacologia per l'educazione medica e farmaceutica superiore / V.M. Bryukhanov, Ya.F. Zverev, V.V. Lampatov, A.Yu. Zharikov, O.S. Talalaeva - Barnaul: Casa Editrice Spektr, 2014.
2. Farmacologia con la formulazione / Gayevy MD, Petrov VI, Gaevaya LM, Davydov VS, - Mosca: ICC marzo 2007.

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In caso di rilevamento di malattie o sospetti su di essi dovrebbe consultare un medico.

Cosa sono i diuretici e cosa include?

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I diuretici sono farmaci diuretici che colpiscono diverse parti del rene, aumentando la separazione delle urine. La classificazione dei diuretici in farmacologia è molto ampia, tutti i farmaci sono suddivisi in gruppi e differiscono per composizione, meccanismo d'azione sul corpo, tempo di inizio e durata dell'effetto diuretico. È importante sapere quali farmaci sono diuretici, considera questo.

Farmacologia Clinica

Ogni giorno, i reni secernono circa 1,5 litri di urina, che passa attraverso una varietà di filtrazione glomerulare, i tubuli prossimali e distanti e il cappio di Henle. Inoltre, l'urina dovrebbe essere direttamente nell'uretere e poi nella vescica, da dove viene estratta. Nelle strutture dei tubuli, circa il 90% delle molecole del liquido e dei sali di cui il corpo umano ha bisogno sono riassorbiti. Tenendo conto di questi principi dell'attività del sistema urinario, si può concludere che i diuretici hanno un impatto diretto sulla funzione della produzione di urina da parte dei reni e alterano la loro regolazione, aumentando la filtrazione glomerulare. Praticamente tutti i tipi di diuretici agiscono bloccando il riassorbimento di sali e acqua nei singoli tubuli.

Classificazione per meccanismo d'azione

  • farmaci che agiscono a livello delle cellule dei tubuli renali, ad esempio i diuretici del mercurio ("Eplerenon", "Diakarb", "Indapamid", "Bumetonid");
  • agenti che aumentano il processo di circolazione del sangue renale ("Aminofillina", Zufillin ");
  • preparati da piante medicinali - boccioli di betulla, foglie di mojnitsa, frutti di fragola.

Tabella di classificazione dei diuretici per composizione:

Diuretici dell'ansa

I diuretici dell'ansa influenzano il riassorbimento del potassio, riducendolo, che porta ad un aumento dell'escrezione di potassio con l'urina. Il più delle volte, si raccomanda l'uso di droghe per via orale a stomaco vuoto. C'è anche la possibilità di somministrazione intramuscolare e endovenosa, a causa della quale l'effetto si verifica un po 'prima. Utilizzare diuretici loopback al giorno dovrebbe essere non più di 2 volte.

I diuretici dell'ansa hanno un potente effetto e compatibilità con altri agenti diuretici e farmaci cardiovascolari. È vietato il ricevimento insieme a pastiglie anti-infiammatorie non steroidee, poiché il diuretico migliorerà l'effetto di altri farmaci sul corpo.

tiazidico

I diuretici di tipo tiazidico sono diuretici del tipo medio di esposizione e con loopback differiscono per il fatto che minimizzano l'escrezione di potassio e massimizzano la concentrazione di sodio nel rene, il che rende possibile aumentare l'escrezione di potassio. Le medicine hanno un effetto benefico sul corpo e non richiedono che il paziente aderisca strettamente alle restrizioni nell'assunzione di sale.

kalisberegate

La farmacologia clinica dei diuretici risparmiatori di potassio è che il diuretico ha un effetto sui tubuli renali distali, in cui o diminuisce la secrezione di potassio, o risulta essere un antagonista di aldosterone. I farmaci risparmiatori di potassio sono usati per l'ipertensione al fine di ridurre la pressione. Tuttavia, questi diuretici hanno un effetto lieve, quindi, usarli solo per il trattamento della pressione alta non sarà molto efficace. Pertanto, le compresse, preservando il potassio, non vengono bevute singolarmente, ma in combinazione con farmaci diuretici a ciclo continuo e tiazidici, al fine di evitare effetti collaterali sotto forma di bassi livelli di potassio.

osmotica

Il principio di funzionamento dei diuretici osmotici sta nel fatto che aumentano la pressione osmotica nel plasma sanguigno, grazie alla quale il fluido viene espulso dai tessuti che si gonfiano e aumenta il volume di sangue che circola. Questo riduce il riassorbimento di sodio e cloro. Nella nomina di questi diuretici dovrebbe prestare attenzione alle malattie del lato umano, perché possono avere un cattivo effetto nelle malattie del fegato e dei reni.

Gruppi di farmaci diuretici per impatto

Produrre una classificazione e la forza di influenza, evidenziando questi tipi di diuretici:

Diuretico leggero

I farmaci leggeri sono usati in ginecologia per rimuovere il gonfiore delle gambe e delle braccia del paziente durante la gravidanza. I medici prescrivono spesso i farmaci osmotici, perché la loro azione principale - la rimozione di acqua dall'edema. Usa luce diuretica e per ridurre la pressione nei bambini e negli anziani. Diuretici sono spesso prescritti per preservare il potassio nel corpo. Morbido diuretico sono una varietà di decotti di piante medicinali. Le medicine in questo gruppo hanno un lieve effetto diuretico e non hanno effetti collaterali.

Diuretici medi

I diuretici mediani includono i farmaci tiazidici. Il loro effetto è osservato 20-60 minuti dopo l'applicazione e dura 7-15 ore. Utilizzato nel trattamento della pressione alta (esclusi i beta-bloccanti), gonfiore cronico causato da insufficienza cardiaca acuta, diabete, calcoli renali e glaucoma.

I diuretici includono diuretici così potenti.

  1. "Lasix", che può essere usato sia per via orale sia come iniezione. Il suo vantaggio principale è un risultato rapido.
  2. "Spironolattone", che viene utilizzato per una varietà di edemi.
  3. "Mannitolo", prodotto sotto forma di polvere per uso in gonfiore del cervello e dei polmoni e avvelenamento chimico.
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Dalla velocità dell'inizio dell'effetto e dalla sua durata

Gruppi di diuretici sulla velocità di occorrenza del risultato desiderato:

Emergenza, media, lentezza e lunga durata

L'effetto della rapida esposizione diuretica inizia dopo pochi minuti e dura fino a 2-8 ore. Elenco dei diuretici: "Furosemide", "Uregit", "Mannit". I diuretici producono un effetto dopo 1-4 ore e il loro effetto è osservato per 9-24 ore. Nomi di droghe: "Dichlothiazide", "Diacarb", "Triamtren". L'effetto dei diuretici lenti avviene 2-4 giorni dopo la somministrazione e dura circa 5-7 giorni. Il mezzo più famoso in questo gruppo è "Spironolattone".

Diuretici per edema

Durante il trattamento del gonfiore cronico, vengono spesso utilizzati diuretici così forti: "Furosemide", "Piretanid", "Torasemide". Dovrebbero essere presi in brevi corsi, facendo pause per prevenire l'abitudine e, successivamente, ridurre l'effetto del diuretico. Il più delle volte il trattamento è il seguente: i diuretici vengono assunti a 5-20 mg al giorno, mentre il gonfiore non diminuisce. Poi si prendono una pausa per diverse settimane e poi riprendono il trattamento.

Oltre a diuretici potenti, i diuretici di un effetto medio sono usati per trattare l'edema. Esempi: "Polythiazide", "Klopamid", "Metozalon", "Hydrochlorothiazide". È consigliato usare medicine su 25 mg al giorno. Il trattamento deve essere effettuato per un lungo periodo, senza impostare interruzioni.

In situazioni in cui il gonfiore non è forte, gli esperti raccomandano diuretici leggeri (risparmiatori di potassio): "Amiloride", "Spironolattone", "Triamteron". Prescrivere farmaci a un dosaggio di 200 mg al giorno, suddivisi in 2-3 dosi. Il termine della terapia è di diverse settimane, quindi il corso riprende, se necessario, dopo 2 settimane.

combinato

I farmaci diuretici combinati hanno contemporaneamente un effetto diuretico e una pressione sanguigna più bassa. Il principale vantaggio di questi farmaci è che l'effetto si verifica 1-3 ore dopo la somministrazione e dura da 6 a 9 ore. I diuretici combinati più conosciuti includono: "Amirtide mité", "Triamtezid", "Diazid", "Isobar". Utilizzato nella tossicosi durante la gravidanza, ipertensione e insufficienza cardiaca cronica.

Kaltsiysberegayuschie

I diuretici sono prescritti a pazienti con pressione alta in coppia con una lesione clinica dello scheletro, al fine di evitare nuove fratture. Tuttavia, i farmaci che mantengono il calcio nel corpo sono raccomandati per le persone che hanno un alto rischio di danni al sistema muscolo-scheletrico, ad esempio, i pazienti anziani. I farmaci che risparmiano il potassio includono diuretici tiazidici che, a differenza del ciclo e del risparmio di potassio, non provocano l'escrezione di ioni di potassio insieme all'urina. Gli studi hanno dimostrato che i pazienti a cui vengono prescritti farmaci salvavita per il trattamento dell'ipertensione sono meno soggetti a fratture rispetto ai pazienti che assumono altri tipi di diuretici.

antiipertensivo

I diuretici ipotensivi sono farmaci diuretici usati per il trattamento della pressione alta. Il meccanismo del lavoro è che il volume di sangue circolante nel corpo e la gittata cardiaca diminuiscono gradualmente ei vasi sanguigni limitano la resistenza periferica. Il principale vantaggio dei diuretici con effetti ipotensivi è che il loro lavoro consiste nell'abbassare la pressione sanguigna e non è inferiore ai farmaci specializzati (beta bloccanti) progettati per trattare l'ipertensione.

Tuttavia, il prezzo dei diuretici è quasi 10 volte inferiore al costo dei beta-bloccanti. Questo è un fattore molto importante quando si sceglie un farmaco, perché l'ipertensione è spesso suscettibile agli anziani, la cui ricchezza non sempre consente loro di finanziare trattamenti costosi ea lungo termine. I farmaci che hanno un effetto ipotensivo comprendono: potenti diuretici (ciclo, diuretici osmotici e salini), moderati (tiazidici) e morbidi (risparmiatori di potassio).

Diuretici di nuova generazione

I moderni diuretici sono droghe sintetiche con un potente effetto sul corpo del paziente. Il compito principale della nuova generazione di diuretici è che aumentano il meccanismo della forza di influenza. I farmaci diuretici sono innocui per gli anziani e le donne in gravidanza. Non molto tempo fa, in Svizzera fu prodotto un potente farmaco chiamato Triphas, in cui i creatori aumentarono la loro emivita dal corpo. Questo farmaco viene somministrato per via orale nella prima compressa al giorno. Inoltre, un gruppo completamente nuovo di diuretici, antagonisti dei recettori della vasopressina, è sottoposto a test. Al momento, il nome di un solo diuretico di questo gruppo è noto - "Rolofilin".

Farmacologia clinica dei diuretici

Diuretici (diuretici) chiamati farmaci (farmaci) che interagiscono con i diversi servizi del nefrone del rene, aumentando così la separazione di urina (effetto diuretico) e sali (effetto salureticheskim).

Fisiologia della minzione e minzione

Il rene ha una struttura complessa e si compone di numerose (circa 1 milione) unità strutturali e funzionali - nefroni.

Le basi della minzione e della minzione sono i seguenti processi fisiologici:

Filtrazione glomerulare - il processo di formazione dell'urina primaria (fino a 150-170 l / giorno) come risultato della filtrazione del sangue attraverso la capsula di Bowman-Shumlyansky nei glomeruli.

Il riassorbimento tubulare è il processo di formazione di urina secondaria (1,5-1,7 l / die).

La secrezione tubulare è il processo di escrezione attiva degli ioni di potassio dal sangue nelle urine (nel lume del tubulo) a livello del nefrone distale.

Ogni nefrone contiene un glomerulo vascolare, che è collegato all'apparato tubulare mediante la capsula di Bowman-Shumlyansky. Attraverso le pareti dei capillari del glomerulo vascolare nella capsula, viene filtrato il plasma sanguigno delle proteine ​​co-molecolari. Il processo di filtrazione è molto intenso: un giorno produce 150-170 litri di filtrato - urina primaria. Il filtrato risultante entra nei tubuli, dove subisce un significativo, 99%, assorbimento inverso nel sangue, cioè riassorbimento. Quindi, dopo il riassorbimento, rimane solo l'1% del liquido nei tubuli, che è 1,5-1,7 litri al giorno (normale diuresi giornaliera). Allo stesso tempo, il riassorbimento dell'acqua nei tubuli è strettamente correlato al riassorbimento di vari ioni di sodio, potassio, cloro, ecc.

Il riassorbimento tubulare è un processo complesso in cui sono coinvolti vari enzimi (anidrasi carbonica) e ormoni (aldosterone, ormone antidiuretico).

Classificazione dei diuretici

Non esiste una classificazione uniforme dei diuretici.

I diuretici possono essere classificati in base a:

Localizzazione dell'azione nell'area del nefrone:

tubulo prossimale: inibitori dell'anidrasi carbonica (diacarb), osmodiuretiki (mannitolo);

la parte ascendente del ciclo di diuretici del cappio di Henle (furosemide, uregit);

finale (corticale) porzione del ciclo ascendente del dipartimento Henle e la porzione iniziale del tubulo distale: diuretici tiazidici (dihlotiazid) e diuretici tiazidici (indapamide, clopamide);

porzione terminale dei tubuli distali e dei tubuli di raccolta: antagonisti di aldosterone (spironolattone, triamterene, amiloride).

Sull'effetto sullo scambio di ioni di potassio:

espellendo il potassio dal corpo nelle urine: furosemide, uregit, diclothiazide, ecc.;

diuretici risparmiatori di potassio (spironolattone, triamtirene, amiloride).

Dall'effetto sull'equilibrio acido-base:

diuretici che causano acidosi metabolica pronunciata: diacarb;

diuretici che causano moderata acidosi metabolica durante l'uso a lungo termine: amiloride, spironolattone, triamterene;

diuretici che causano moderata alcalosi metabolica con uso a lungo termine: furosemide, uregit, bufenox, dichlothiazide.

Secondo il meccanismo di azione:

diuretici che influenzano direttamente la funzione dei tubuli renali: furosemide, diclothiazide, ecc.;

diuretici a pressione osmotica: osmodiuretina (mannitolo);

antagonisti dell'aldosterone: diretti (spironolattone), indiretti (triamtirene, amiloride).

Come diuretici, i farmaci più usati hanno un effetto depressivo sulla funzione dell'epitelio dei tubuli renali, vale a dire inibire il riassorbimento di sodio e acqua (furosemide, diclothiazide, ecc.).

Per attività pratiche di interesse classificazione dei diuretici per la forza e la velocità di sviluppo dell'effetto diuretico.

Diuretici potenti o forti. Azione di emergenza diuretica.

Forza media diuretica e velocità di azione.

Farmaci diuretici di azione diuretica lenta e debole.

Gruppo farmacologico - Diuretici

I preparativi per sottogruppi sono esclusi. permettere

descrizione

I diuretici, o diuretici, sono sostanze che aumentano l'escrezione di urina e riducono il contenuto di liquidi nei tessuti e nelle cavità sierose del corpo. L'aumento della minzione provocata dai diuretici è associato al loro effetto specifico sui reni, che è principalmente nell'inibire il riassorbimento degli ioni sodio nei tubuli renali, che è accompagnato da una diminuzione del riassorbimento dell'acqua. Significativamente meno importante è il miglioramento della filtrazione nei glomeruli.

I diuretici sono rappresentati principalmente dai seguenti gruppi:

a) ciclo "diuretici" e azione sul circuito corticale del segmento di Henle;

b) diuretici risparmiatori di potassio;

I diuretici hanno un diverso effetto sulla durata e sulla durata della minzione, che dipende dalle loro proprietà fisico-chimiche, dal meccanismo d'azione e dalla sua localizzazione (diverse parti del nefrone).

Il più potente dei diuretici esistenti è "loopback". Per struttura chimica, sono derivati ​​dagli acidi sulfamoilantranilico e diclorofenossiacetico (furosemide, bumetanide, acido etacrinico, ecc.). I diuretici dell'ansa operano in tutta la parte ascendente del ciclo del nefrone (anello di Henle) e inibiscono bruscamente il riassorbimento di ioni di cloro e sodio; anche il rilascio di ioni di potassio è aumentato.

I diuretici molto efficaci includono tiazidici, derivati ​​della benzotiadiazina (idroclorotiazide, ciclopentazide, ecc.). Il loro effetto si sviluppa principalmente nel segmento corticale del ciclo del nefrone, dove viene bloccato il riassorbimento dei cationi (sodio e potassio). L'ipokaliemia, a volte molto pericolosa, è caratteristica di questi.

Sia i diuretici dell'ansa che le benzotiadiazine sono usati nel trattamento dell'ipertensione e dell'insufficienza cardiaca cronica. Aumentando la diuresi, riducono il BCC, rispettivamente, il suo ritorno venoso al cuore e il carico sul miocardio, riducono la congestione nei polmoni. I tiazidici, inoltre, rilassano direttamente la parete vascolare: i processi metabolici nelle membrane cellulari delle arteriole cambiano, in particolare, la concentrazione di ioni sodio diminuisce, il che porta ad una diminuzione del gonfiore e ad una diminuzione della resistenza periferica dei vasi. Sotto l'influenza dei tiazidici, la reattività del sistema vascolare cambia, la risposta di pressione alle sostanze vasocostrittrici (adrenalina, ecc.) Diminuisce e la risposta del depressore ai ganglioblokiruyuschie significa aumenti.

I diuretici risparmiatori di potassio aumentano anche il rilascio di ioni sodio, ma allo stesso tempo riducono il rilascio di ioni di potassio. Operano nella regione dei tubuli distali in luoghi in cui si scambiano ioni sodio e potassio. Per la forza e la durata dell'effetto, sono significativamente inferiori al "loopback", ma non causano ipopotassiemia. I principali rappresentanti di questo gruppo di farmaci - lo spironolattone, il triamteren - differiscono nel loro meccanismo d'azione. Lo spironolattone è un antagonista dell'aldosterone e la sua attività terapeutica è tanto maggiore quanto maggiore è il livello e la produzione di aldosterone nel corpo. Il triamterene non è un antagonista di aldosterone: sotto l'influenza di questo farmaco, la permeabilità dei gusci delle cellule epiteliali epiteliali viene selettivamente ridotta per gli ioni sodio; quest'ultimo rimane nel lume del tubulo e trattiene l'acqua, il che porta ad un aumento della diuresi.

I farmaci del gruppo osmodiuretico sono gli unici che non "bloccano" la minzione. Filtrati, aumentano la pressione osmotica dell '"urina primaria" (filtrato glomerulare), che impedisce il riassorbimento di acqua nei tubuli prossimali. I diuretici osmotici più attivi (mannitolo, ecc.) Sono usati per causare diuresi forzata in avvelenamenti acuti (barbiturici, salicilati, ecc.), Insufficienza renale acuta e insufficienza cardiaca acuta in pazienti con ridotta filtrazione renale. Come agenti disidratanti, sono prescritti per il gonfiore del cervello.

L'uso di inibitori dell'anidrasi carbonica (vedi Enzimi e anti-enzimi) come diuretici è dovuto all'inibizione dell'attività di questo enzima nei reni (principalmente nei tubuli renali prossimali). Di conseguenza, si riduce la formazione e la successiva dissociazione dell'acido carbonico, si riduce il riassorbimento degli ioni bicarbonato e degli ioni Na + dall'epitelio tubulare e si aumenta significativamente l'escrezione di acqua (aumento della diuresi). Questo aumenta il pH delle urine e compensatorio, in risposta al ritardo degli ioni H +, aumenta la secrezione di scambio degli ioni K +. Inoltre, l'escrezione di ammonio e cloro si riduce, si sviluppa l'acidosi ipercloremica, sullo sfondo del quale il farmaco cessa di agire.

Diuretici - che cos'è, la classificazione dei farmaci usati per l'ipertensione, l'edema e le malattie cardiache

Uno dei gruppi farmacologici più comuni di farmaci sono diuretici o diuretici. I mezzi sono ampiamente usati sia per il trattamento di patologie croniche, sia per il sollievo delle condizioni acute (ad esempio, edema polmonare, cervello). Esistono diversi gruppi di farmaci che differiscono nella forza e nel meccanismo dell'azione farmacologica. Familiarizzare con le indicazioni e controindicazioni dei farmaci diuretici.

diuretici

I farmaci diuretici oi diuretici sono farmaci che aumentano la velocità di filtrazione del sangue da parte dei reni, rimuovendo così il fluido in eccesso, riducendo la pressione sanguigna, accelerando la rimozione di sostanze tossiche dal corpo. A seconda della localizzazione dell'azione, si distinguono i seguenti tipi di diuretici: extrarenale e renale (ciclo, che agisce sui tubuli prossimali o distali del nefrone).

Dopo aver assunto diuretici nel corpo, la pressione sanguigna, l'assorbimento d'acqua, gli elettroliti nei tubuli renali sono ridotti, il tasso di escrezione urinaria dal corpo aumenta. Sotto l'azione dei farmaci nel sangue, la concentrazione di potassio e sodio diminuisce, il che può influire negativamente sul benessere del paziente: sindrome convulsiva, tachicardia, perdita di coscienza, ecc. Spesso si sviluppano, pertanto, il regime posologico e il dosaggio devono essere rigorosamente osservati.

Classificazione diuretica

Ogni rappresentante di farmaci diuretici ha le sue caratteristiche di esposizione, controindicazioni ed effetti collaterali. L'uso di potenti composti provoca l'eliminazione attiva di importanti elettroliti, rapida disidratazione, mal di testa, ipotensione. Gli aiuti urinari sono classificati in base al meccanismo e alla localizzazione dell'azione:

  1. Loop.
  2. Tiazide e tiazidico.
  3. Inibitori di carboidrasi.
  4. Risparmio di potassio (antagonisti di aldosterone e nonadolsterone).
  5. Osmodiuretiki.

cappio

Il meccanismo d'azione dei diuretici dell'ansa è dovuto al rilassamento della muscolatura dei vasi sanguigni, all'accelerazione del flusso sanguigno nei reni aumentando la sintesi delle prostaglandine nelle cellule endoteliali. I diuretici dell'ansa iniziano ad agire dopo circa 20-30 minuti dopo la somministrazione orale e dopo 3-5 minuti con l'introduzione di parenterale. Questa proprietà consente l'uso di farmaci di questo gruppo in condizioni potenzialmente letali. Da diuretici loopback includono:

  • furosemide;
  • Acido etacrilico;
  • Britomar.

tiazidico

I farmaci diuretici tiazidici sono considerati di impatto moderato, il loro effetto si verifica in circa 1-3 ore e dura per tutto il giorno. Il meccanismo d'azione di tali farmaci è diretto al vicino nefron canaliculi, a causa del quale il cloro e il sodio vengono riassorbiti. Inoltre, i farmaci tiazidici aumentano l'escrezione di potassio e trattengono l'acido urico. Gli effetti collaterali che si verificano a seguito dell'assunzione di questi farmaci sono espressi da disturbi metabolici e pressione osmotica.

Fondi Thiazide prescritti per eliminare edema con ipertensione, insufficienza cardiaca. Non è raccomandato l'uso di diuretici per le malattie delle articolazioni, la gravidanza e l'allattamento. Tra i farmaci tiazidici emettono:

kalisberegate

Questo tipo di farmaci diuretici riduce la pressione sistolica, riduce il gonfiore dei tessuti, aumenta la concentrazione di potassio nel sangue. L'effetto diuretico dei farmaci risparmiatori di potassio è debole, poiché il piccolo sodio viene riassorbito nelle parti distali del nefrone del rene. I farmaci in questo gruppo sono suddivisi in bloccanti del canale del sodio e antagonisti dell'aldosterone. Indicazioni per l'uso di farmaci risparmiatori di potassio sono:

  • tumore della corteccia surrenale;
  • ipertensione arteriosa;
  • carenza di potassio;
  • avvelenamento da droghe al litio;
  • la necessità di normalizzazione della pressione oculare nel glaucoma;
  • aumento della pressione intracranica;
  • insufficienza cardiaca diastolica e sistolica.

Tra le controindicazioni all'uso di agenti risparmiatori di potassio, ci sono la malattia di Addison, l'iponatremia, l'iperkaliemia e i disturbi mestruali. Con l'uso prolungato di questo gruppo di farmaci può sviluppare iperkaliemia, malattie del tratto gastrointestinale, paralisi, disturbi del tono muscolare scheletrico. Tra i più popolari agenti risparmiatori di potassio ci sono:

Diuretici a base di erbe

Per ridurre l'edema, che non è il risultato di malattie croniche, ma causato da un uso eccessivo di cibi salati, si consiglia di utilizzare diuretici naturali. Tali strumenti hanno diversi vantaggi:

  • avere un effetto diuretico tangibile;
  • adatto per un uso a lungo termine;
  • non causare effetti collaterali renali ed extrarenali;
  • adatto a bambini, donne incinte;
  • Va bene con altre medicine.

Alcuni farmaci diuretici sono presenti in natura. I diuretici a base di erbe includono molte erbe, così come alcuni frutti e verdure. Ecco alcuni esempi di tali prodotti naturali:

  • fragole;
  • achillea;
  • radice di cicoria;
  • foglie, boccioli di betulla;
  • foglie di cowberry;
  • rosa canina;
  • anguria;
  • cetrioli.

Indicazioni per l'uso diuretici

Agenti farmacologici diuretici prescritti per patologie che sono accompagnate da ritenzione di liquidi, forte aumento della pressione sanguigna, intossicazione. Queste condizioni includono:

  • insufficienza renale cronica;
  • insufficienza cardiaca;
  • crisi ipertensive;
  • il glaucoma;
  • disfunzione epatica;
  • sintesi di aldosterone in eccesso.

Con l'ipertensione

L'ipertensione arteriosa, non complicata da insufficienza renale, può essere fermata dai diuretici. I farmaci riducono il volume di sangue circolante e l'eiezione sistolica, a causa della quale la pressione diminuisce gradualmente. La terapia a lungo termine porta ad una diminuzione dell'effetto diuretico, alla stabilizzazione della pressione arteriosa mediante i propri meccanismi compensatori (un aumento del contenuto di ormoni aldosterone, renina). Quando è prescritta l'ipertensione:

  1. Idroclorotiazide. L'ingrediente attivo è idroclorotiazide. Il farmaco appartiene al gruppo dei diuretici tiazidici di forza moderata. A seconda del quadro clinico prescritto 25-150 mg al giorno. L'azione dell'idroclorotiazide si verifica nell'arco di un'ora e dura circa 24 ore. Il farmaco è adatto per l'uso a lungo termine e la prevenzione delle crisi ipertensive.
  2. Clortalidone. La medicina del gruppo tiazin-like, il principio attivo è il clortalidone. Il clortalidone inizia ad agire 40 minuti dopo l'ingestione, la durata dell'effetto è di 2-3 giorni. Assegnare un mezzo di 25-100 mg al mattino, prima dei pasti. Lo svantaggio del clortalidone è il frequente sviluppo di ipopotassiemia.
  3. Indapamide. Questo diuretico si riferisce al diuretico simile a tiazidico, aumenta l'escrezione di sodio, potassio, cloro. L'effetto del farmaco si verifica dopo 1-2 ore e continua per tutto il giorno.

Con intossicazione

Quando un grave avvelenamento è ricorso a diuresi forzata usando farmaci diuretici per rimuovere tossine e veleni dal sangue. I diuretici sono usati per intossicazione con sostanze idrosolubili, che includono:

  • alcol;
  • sali di metalli pesanti;
  • sostanze stupefacenti;
  • sostanze inibitrici;
  • potenti farmaci (barbiturici).

La diuresi forzata viene eseguita in condizioni stazionarie. Allo stesso tempo, l'idratazione e la disidratazione vengono eseguite simultaneamente con cambiamenti minimi nella composizione e nella quantità di sangue. I diuretici aiutano a migliorare la capacità di filtrazione dei nefron per la rapida ed efficace eliminazione delle sostanze tossiche. Per eseguire la diuresi forzata, utilizzare:

  1. Furosemide. Il farmaco ha un effetto diuretico rapido, ma a breve termine. Per la diuresi forzata viene prescritta una soluzione all'1% nella quantità di 8-20 ml per via parenterale. L'effetto del farmaco inizia dopo 5-7 minuti e dura 6-8 ore.
  2. Acido etacrilico Ha un'attività leggermente inferiore alla furosemide. In caso di intossicazione, è indicata la somministrazione parenterale di 20-30 ml di soluzione. L'azione dell'acido etacrilico inizia dopo 30 minuti, dura 6-8 ore.

Nelle malattie del sistema cardiovascolare

Diuretici prescritti per insufficienza cardiaca cronica per eliminare l'edema. Di regola viene mostrato il dosaggio minimo di farmaci. Si raccomanda di iniziare la terapia dell'insufficienza cardiaca con farmaci diuretici tiazidici o tiazidici:

  1. Klopamid. Il farmaco ha un pronunciato effetto natriuretico. Nelle malattie del cuore, un dosaggio di 10-40 mg è indicato ogni giorno al mattino prima dei pasti. Klopamid inizia ad agire dopo 1-2 ore, l'effetto dura un giorno.
  2. Diuver. Ciclo diuretico, il principio attivo è torasemide. Il farmaco inibisce il riassorbimento di ioni sodio e acqua. L'effetto del farmaco raggiunge il massimo dopo 2-3 ore dall'ingestione, l'effetto diuretico dura per 18-20 ore.

Malattia renale

Patologie dei reni portano a insufficiente filtrazione del sangue, accumulo di prodotti metabolici e tossine. I diuretici aiutano a compensare la mancanza di capacità di filtraggio del nefrone. Indicazioni per la nomina di diuretici sono insufficienza renale, lesioni infettive croniche in fase acuta, urolitiasi. Di norma, in questi casi si applicano:

  1. Mannitolo. Osmodiuretik, aumenta la filtrazione e la pressione osmotica del plasma. Il farmaco ha un effetto natriuretico moderato. L'effetto diuretico inizia nei primi minuti dopo la somministrazione parenterale (circa 5-10 ml di una soluzione al 15%) e dura 36-40 ore. Applicare farmaci per la diuresi forzata in caso di glaucoma o edema cerebrale.
  2. Oksodollin. Il principale ingrediente attivo è il clortolidone. Oxodoll sopprime il riassorbimento di sodio. L'azione inizia dopo 2-4 ore dopo l'ingestione, dura 26-30 ore. Il dosaggio per la malattia renale è 0, 025 g una volta al giorno.

gonfiore

Il gonfiore si presenta spesso senza la presenza della malattia ed è il risultato dell'uso eccessivo di sale, bevande dolci e alcoliche. Per eliminare questo sintomo sgradevole, la somministrazione diuretica è indicata:

  1. Amiloride. Il farmaco proviene dal gruppo di diuretici risparmiatori di potassio. L'amiloride inizia ad agire 2 ore dopo l'ingestione, l'effetto dura per 24 ore. Il dosaggio singolo approssimativo è di 30-40 mg.
  2. Diakarb. Il principio attivo è acetazolamide. Il Diacarb ha un effetto debole ma duraturo. Dopo l'ingestione (250-500 mg), l'effetto si verifica dopo 60-90 minuti e dura fino a 2-3 giorni.

dimagrante

I diuretici per diversi giorni aiuteranno a ridurre il peso corporeo di 1-3 kg, ma non influenzano il contenuto di grasso nel corpo. Quando si interrompe l'uso di farmaci diuretici, il peso tornerà, quindi questi farmaci non sono raccomandati per la perdita di peso per più di 2-3 giorni. L'uso prolungato di diuretici per la perdita di peso può portare a compromissione della funzionalità renale, compresa l'insufficienza renale. Per la perdita di peso a breve termine, sono adatti i seguenti farmaci:

  1. Lasix. Il principio attivo del farmaco è il furosymide. Lasix ha un rapido effetto diuretico, inibisce il riassorbimento di sodio, cloro e potassio. Il dosaggio singolo raccomandato è 40-50 mg. L'azione di Lasix inizia 30-40 minuti dopo l'ingestione e dura 6-8 ore.
  2. Uregei. Diuretico ad azione rapida, contiene acido etacrilico, che rallenta il trasporto di sodio. l'effetto si verifica 30 minuti dopo l'ingestione, dura 10-12 ore. Un singolo dosaggio è 25-50 mg.

Interazione farmacologica

I farmaci diuretici vengono spesso prescritti come parte della terapia farmacologica complessa contemporaneamente ad altri farmaci, quindi è necessario studiare l'interazione dei diuretici con altri farmaci:

  1. I diuretici escreti di potassio non dovrebbero essere presi con i derivati ​​della digitale, dal momento che Ciò aumenta il rischio di aritmia.
  2. I diuretici risparmiatori di potassio sono scarsamente combinati con i preparati di potassio: questo causa un eccesso di questo ione, che provoca paresi, debolezza muscolare e insufficienza respiratoria.
  3. Farmaci che riducono la concentrazione di glucosio nel sangue, aumentano l'effetto iperglicemico dei diuretici.
  4. Gli antibatterici aminoglicosidi e cefalosporine in combinazione con diuretici dell'ansa possono portare allo sviluppo di insufficienza renale acuta.
  5. I farmaci antinfiammatori non steroidei, gli inibitori della pompa protonica riducono l'effetto diuretico dei farmaci diuretici.
  6. I derivati ​​della benzotiadiazina in combinazione con diuretici possono alterare la microcircolazione del miocardio e contribuire allo sviluppo di coaguli di sangue.

Effetti collaterali dei diuretici

I diuretici, eliminando gli elettroliti necessari per il corpo, causano alcuni effetti collaterali. Di norma, queste sono le conseguenze di una violazione dello squilibrio. Questi includono:

  • ipopotassiemia (diminuzione dei livelli di potassio);
  • ipomagnesemia (diminuzione della concentrazione di magnesio);
  • lisciviazione del calcio dal corpo;
  • aritmia;
  • alcalosi metabolica;
  • la disidratazione;
  • irritabilità;
  • oscuramento degli occhi;
  • disturbi del sonno;
  • perdita di prestazioni;
  • tachicardia;
  • mancanza di respiro;
  • iponatremia (sodio ridotto).

I diuretici dell'ansa sono i più pericolosi perché hanno un'azione potente e rapida. Anche una piccola deviazione dal dosaggio raccomandato di questi farmaci può causare un numero di effetti collaterali indesiderati. I farmaci diuretici meno pericolosi sono il gruppo di farmaci tiazidici. Hanno un effetto lungo, ma mite, senza modificare drasticamente la composizione del sangue, quindi sono adatti per l'uso a lungo termine.

Controindicazioni

A causa del fatto che i diuretici hanno un effetto generale sul corpo, vale a dire causare cambiamenti nel funzionamento di due o più sistemi di organi, per il loro uso ci sono alcune limitazioni. Le principali controindicazioni all'uso di farmaci diuretici:

  • insufficienza epatica;
  • la gravidanza;
  • convulsioni epilettiche;
  • periodo di allattamento;
  • diabete mellito;
  • sindrome ipovolemica;
  • anemia grave;
  • blocco atrioventricolare;
  • alcuni gravi difetti cardiaci congeniti.

Come scegliere i diuretici

Sicuro per l'auto-somministrazione sono diuretici di piante, origine naturale, infusi, decotti di erbe. Se necessario, l'uso di diuretici sintetici, si dovrebbe consultare un medico, che determinerà quale farmaco dovrebbe essere preso nel tuo caso, la durata della terapia farmacologica e il dosaggio. Quando si seleziona un diuretico per un paziente, il medico prende in considerazione i seguenti fattori:

CAPITOLO 15. MEZZI DIAGNOSTICI (DIURETICI)

In senso lato, i diuretici sono chiamati farmaci che aumentano la formazione di urina, ma un significativo effetto diuretico si nota solo con una diminuzione del riassorbimento di sodio. I diuretici causano natriuresi, che interessano le cellule del nefrone o cambiano la composizione dell'urina primaria.

La storia del trattamento della sindrome da edema è iniziata con i preparati di digitale illustrati da T. Withering nel 1785. L'aumento della diuresi sotto l'influenza di preparati di mercurio è servito come razionale per l'uso nel 19 ° secolo. calomel come diuretico. All'inizio del XX secolo. per aumentare la diuresi sono stati utilizzati derivati ​​xantinici (teofillina, caffeina) e urea. La scoperta del primo gruppo di farmaci antibatterici (sulfonamidi) fu l'inizio dello sviluppo di quasi tutti i moderni farmaci diuretici. Quando si usano sulfonamidi, è stato notato lo sviluppo di acidosi. Grazie allo studio di questo effetto, è stato possibile creare intenzionalmente il primo diuretico - acetazolamide. Mediante la modificazione chimica della benzilsulfonamide, i diuretici tiazidici sono stati ottenuti prima e poi i diuretici dell'ansa. Negli anni '60 -'70 del secolo scorso furono creati antagonisti diretti e indiretti di aldosterone.

Esistono diverse classificazioni dei diuretici: dal meccanismo d'azione, dal tasso di insorgenza e durata dell'effetto diuretico, dalla gravità dell'impatto sull'escrezione di acqua e sali, dall'effetto sullo stato acido-base. Considerata una classificazione significativa basata sul meccanismo d'azione dei farmaci.

• Inibitori del trasporto di ioni sodio, potassio e cloro (diuretici dell'ansa).

• Inibitori del trasporto di sodio e cloro (diuretici tiazidici e tiazidici).

• Antagonisti dei recettori mineralocorticoidi.

• Inibitori dei canali del sodio epiteliale renale (antagonisti indiretti di aldosterone, diuretici risparmiatori di potassio).

La localizzazione dell'azione dei diuretici è mostrata in Fig. 15-1.

Fig. 15-1. Localizzazione dell'azione dei diuretici. 1 - inibitori dell'anidrasi carbonica, 2 - diuretici osmotici, 3 - inibitori di Na + -K + -2Cl - trasporto (diuretici dell'ansa), 4 - inibitori del trasporto Na + -Cl - (tiazidici e diuretici simili ai tiazidici), 5 - diuretici risparmiatori di potassio. Il riassorbimento di sodio diminuisce quando il filtrato passa attraverso il nefrone. La natività più forte si ottiene con il blocco prossimale del riassorbimento del sodio, ma ciò porta ad un aumento compensativo del riassorbimento nelle regioni distali.

I dati sull'effetto dei diuretici sull'emodinamica renale e sull'escrezione degli ioni principali sono riportati in Tabella. 15-1.

Meccanismo d'azione e principali effetti farmacodinamici

Questo gruppo di diuretici comprende acetazolamide, che blocca l'anidrasi carbonica nel lume del nefrone e nel citosol delle cellule epiteliali dei tubuli prossimali. In questa sezione del nefrone, il riassorbimento del sodio avviene in due modi: riassorbimento passivo degli ioni da cellule epiteliali e scambio attivo di ioni idrogeno (quest'ultimo è associato allo scambio di bicarbonato). Il bicarbonato, che è presente nell'urina primaria, nel lume del nefrone, insieme agli ioni idrogeno, forma l'acido carbonico, che, sotto l'influenza dell'anidrasi carbonica, viene decomposto in acqua e anidride carbonica.

15.1. INIBITORI DI CARBOANGIDRAZE

Tabella 15-1. Effetto dei diuretici sull'emodinamica renale ed escrezione degli ioni maggiori

gas L'anidride carbonica penetra nelle cellule dell'epitelio, dove avviene una reazione inversa sotto l'azione dell'anidrasi carbonica. In questo caso, il bicarbonato viene secreto nel sangue e gli ioni idrogeno vengono trasferiti attivamente nel lume del nefrone in cambio di ioni sodio. A causa dell'aumento del contenuto di sodio, la pressione osmotica nella cellula aumenta, determinando il riassorbimento dell'acqua. Dalla parte prossimale del nefrone, solo il 25-30% del filtrato urinario primario sta già entrando nel circuito di Henle.

Come risultato dell'azione dell'acetazolamide, l'escrezione di bicarbonato e sodio aumenta, così come il pH delle urine (fino a 8). A causa della diminuzione della formazione di ioni idrogeno, l'attività di trasporto degli ioni sodio in cambio di ioni idrogeno diminuisce, quindi, il riassorbimento del sodio diminuisce, il gradiente osmotico diminuisce e la diffusione di acqua e ioni cloro diminuisce. Con l'aumento delle concentrazioni di sodio e cloro nel filtrato, aumenta il riassorbimento distale di questi ioni. Allo stesso tempo, un aumento del riassorbimento del sodio nel tubulo distale porta ad un aumento del gradiente elettrochimico della membrana cellulare, che contribuisce all'escrezione attiva del potassio. Va notato che a causa dell'uso di diuretici di questo gruppo, il riassorbimento del bicarbonato si interrompe quasi completamente, ma grazie a meccanismi indipendenti dall'anidrasi carbonica, circa il 60-70% degli ioni idrocarbonato viene assorbito dal filtrato nelle regioni distali. L'escrezione di sodio aumenta solo del 5%, il magnesio e il calcio non cambiano ei fosfati aumentano a causa di meccanismi sconosciuti.

L'acetazolamide inibisce la formazione di liquido intraoculare e cerebrospinale. La preparazione anche ha l'attività anticonvulsa (il meccanismo di azione non è specificato).

La farmacocinetica di acetazolamide è presentata in tabella. 15-2.

Indicazioni per l'uso e il regime di dosaggio

Come diuretico, acetazolamide non è usato per la monoterapia. Nell'insufficienza cardiaca, il farmaco può essere usato in combinazione con diuretici dell'ansa per aumentare l'escrezione urinaria (il metodo del blocco sequenziale del nefrone) o per correggere l'alcalosi ipocloremica metabolica. In oftalmologia, l'acetazolamide è prescritto per il glaucoma. Come farmaco adiuvante viene utilizzato per l'epilessia. Il farmaco è anche efficace per la prevenzione del mal di montagna acuto, dal momento che l'acidosi che si sviluppa durante l'assunzione di acetazolamide aiuta a ripristinare la sensibilità del centro respiratorio all'ipossia.

Il regime di dosaggio di acetazolamide è presentato in tabella. 15-3.

Tabella 15-2. Principali parametri farmacocinetici dei farmaci diuretici

Tabella 15-3. Dosi e caratteristiche temporali dell'azione dei farmaci diuretici

* Pressione intraoculare e intracranica ridotta.

*** Pressione intraoculare ridotta.

Effetti collaterali e controindicazioni

Gli effetti collaterali di questo gruppo di diuretici comprendono parestesie del viso, vertigini, dispepsia, ipopotassiemia, iperuricemia, febbre da farmaci, eruzione cutanea, soppressione del midollo osseo, colica renale con formazione di calcoli (raramente). Con la cirrosi epatica, l'encefalopatia può svilupparsi a causa di una diminuzione dell'eliminazione degli ioni ammonio. Nel mezzo alcalino delle urine si nota la precipitazione di sali di fosfato di calcio con formazione di calcoli. Nelle forme gravi di malattia polmonare ostruttiva cronica a causa della possibilità di aumentare l'acidosi, il farmaco è controindicato.

15.2. Diuretici osmotici

Meccanismo d'azione e principali effetti farmacodinamici

Il meccanismo d'azione del mannitolo e dell'urea è quello di aumentare la pressione osmotica del sangue, aumentare il flusso sanguigno renale e l'osmolarità del filtrato, ridurre il riassorbimento di acqua e ioni sodio nel tubulo prossimale, la parte discendente dell'ansa di Henle e i tubuli di raccolta.

La farmacocinetica di preparazioni di questo gruppo di diuretici è presentata sopra (vedi l'etichetta 15-2). I farmaci non vengono assorbiti dal tratto gastrointestinale, quindi vengono prescritti solo per via endovenosa.

Indicazioni per l'uso e il regime di dosaggio

I diuretici osmotici in neurologia e neurochirurgia sono usati per ridurre l'edema cerebrale, in oftalmologia - in caso di un attacco acuto di glaucoma. Questo gruppo di diuretici può essere usato una volta nell'insufficienza renale acuta a causa di necrosi tubulare acuta per tradurre la fase oligurica in una non oligosica. In assenza di effetti, i diuretici non dovrebbero essere reintrodotti. Il regime di dosaggio dei farmaci è indicato sopra (vedere tab. 15-3).

Effetti collaterali e controindicazioni

Nella nomina di urea può sviluppare flebite. Nell'insufficienza cardiaca dovuta all'aumento iniziale del volume ematico circolante, la pressione di riempimento del ventricolo sinistro può aumentare con l'aumento della congestione nella circolazione polmonare (fino allo sviluppo dell'edema polmonare).

15.3. INIBITORI DI TRASPORTO DI SODIO, POTASSIO E CLORO (LOUR DIURETICI)

Questo gruppo di diuretici comprende furosemide, torasemide e acido etacrinico, che agiscono nella parte ascendente del ciclo di Henle.

Meccanismo d'azione e principali effetti farmacodinamici

diffusione passiva di acqua nel tratto discendente di Henle loop è possibile solo in presenza di un gradiente osmotico tra il tessuto renale interstiziale e urina primaria. Tale gradiente appare riassorbimento di sodio a causa della parte ascendente spessa di Henle loop segmento nell'interstizio. La pressione dell'acqua in ingresso nella porzione ascendente del ciclo supera la pressione nell'interstizio, tuttavia in una sottile sodio segmento passivamente diffonde lungo il gradiente nel tessuto interstiziale. Nel segmento spesso inizia il riassorbimento attivo del cloro (insieme a sodio e potassio). Le pareti della parte ascendente del loop Henle impermeabili all'acqua. Più potassio riassorbito insieme con sodio e cloro, indietro nel lume del nefrone. Dopo aver passato il ciclo di Henle, il volume dell'urina primaria si riduce del 5-10% e il liquido diventa ipoosmolare rispetto al plasma sanguigno.

diuretici inibiscono il riassorbimento di cloro (quindi, sodio e potassio) nella parte ascendente spessa riccio segmento Henle (cfr. Tabella. 15-1). Come risultato della ridotta osmolarità del tessuto interstiziale e la diffusione di acqua dalla parte a valle del ciclo Henle diminuisce. Questo gruppo di farmaci diuretici provoca forte natriuresi (fino al 25% di sodio filtrato).

A causa della maggiore quantità di ioni di sodio che entrano nelle parti distali del nefrone, l'escrezione di ioni di potassio e idrogeno è in aumento. Attualmente, non vi è una chiara spiegazione per un certo aumento della perdita di magnesio e calcio nelle urine sotto l'influenza della furosemide.

La furosemide inibisce leggermente l'anidrasi carbonica, che è associata alla presenza del gruppo sulfanilamide nella molecola del farmaco. Questo effetto si nota quando si prescrivono farmaci solo in grandi dosi e si manifesta con una maggiore escrezione di bicarbonati. Tuttavia, i cambiamenti clinicamente significativi nel BOS nel sangue si sviluppano a causa di una maggiore escrezione di ioni idrogeno (appare l'alcalosi metabolica).

Quando si prescrivono i diuretici di questo gruppo, si verifica un miglioramento della perfusione renale e la ridistribuzione del flusso sanguigno renale. Questo effetto è spiegato dall'attivazione del sistema kallikrein-kinin e, possibilmente, da un aumento della sintesi delle prostaglandine, una conferma indiretta della quale è una diminuzione dell'effetto diuretico durante

uso combinato di furosemide e FANS, inibendo la sintesi delle prostaglandine. Gli inibitori del trasporto del sodio, del potassio e del cloro sono efficaci nella filtrazione glomerulare inferiore a 20 ml / min.

Con l'uso prolungato di diuretici dell'ansa, la concentrazione di acido urico aumenta nel plasma sanguigno.

Furosemide riduce direttamente il tono delle vene, che è particolarmente chiaro segno quando somministrato per via endovenosa. effetto Venodilatiruyuschee verifica prima di sviluppare effetto diuretico, che è associato con la stimolazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone, con conseguente aumento della produzione del fattore natriuretico atriale (Peptide proprietà vasodilatatori).

La furosemide ha scarso effetto sul pH delle urine. Il farmaco è efficace nell'acidosi e alcalosi dell'urina primaria, così come il suo effetto diuretico non dipende dal KOS nel sangue.

La farmacocinetica dei diuretici dell'ansa è riportata sopra (vedere tab. 15-2). L'efficacia dei farmaci dipende da molti fattori, tra cui le caratteristiche farmacocinetiche dei farmaci. Si ritiene che i diuretici dovrebbero essere assunti a stomaco vuoto. Tuttavia, gli studi hanno trovato che l'assunzione di cibo rallenta, ma l'assorbimento del farmaco non diminuisce, quindi la biodisponibilità dei farmaci non cambia. effetto diuretico, tuttavia, si svilupperà più velocemente e sarà più pronunciato quando riceve diuretici digiuno, come più del farmaco raggiungerà il nefrone per unità di tempo, ma la quantità totale della diuresi sarà lo stesso. Per quanto riguarda furosemide come il farmaco più utilizzato, va ricordato che ci sono differenze significative nella absortsii (e, di conseguenza, nella effetto diuretico) forme generiche di farmaci. A causa di questo fatto, è possibile effettuare la conclusione sbagliata su un paziente di refrattario il farmaco viene assunto per via orale. Nel frattempo, quando si passa a un altro marchio, la furosemide (o acido ethacrynico) spesso vede l'effetto desiderato.

Dal momento che i farmaci hanno una breve emivita, viene mostrato ricevendo i dosaggi giornalieri frazionari, tuttavia sera diuretici ricezione in molti casi non è possibile, tuttavia farmaci di questo gruppo è assegnata una sola volta. A volte in caso di insufficienza cardiaca grave con sintomi della malattia aumentati durante la notte, i pazienti assumono il 35% della dose giornaliera del farmaco durante il giorno.

I diuretici dell'ansa sono in gran parte associati alle proteine ​​plasmatiche e non passano nell'urina primaria attraverso il filtro glomerulare, quindi questi farmaci raggiungono il sito di azione da parte dei

reazioni nel lume del nefrone nel tubulo prossimale. In caso di insufficienza renale, a causa dell'accumulo di acidi organici, che secernono gli stessi sistemi di trasporto dei diuretici dell'ansa, l'effetto diuretico di quest'ultimo diminuisce.

Indicazioni per l'uso e il regime di dosaggio

Indicazioni per l'uso di questo gruppo di diuretici sono l'ipertensione, crisi ipertensiva, acuta (edema polmonare cardiogeno e shock) e insufficienza cardiaca cronica, sindrome di NY otoch- nella cirrosi epatica, ipercalcemia, iperkaliemia, insufficienza renale acuta e cronica, intossicazioni diuresi. Il regime di dosaggio dei diuretici dell'ansa è presentato sopra (vedere Tabella 15-3).

Gli effetti collaterali di diuretici dell'ansa includono ipokaliemia, iponatremia, alcalosi ipocloremica, iperuricemia, dispepsia, eruzioni cutanee, grave ipovolemia (per via endovenosa), ototossicità (per via endovenosa o alte dosi). Gli effetti collaterali aspecifici (rash cutaneo, prurito, diarrea) sono rari. Gli effetti collaterali non dipendono dalla dose e dalla grandezza e la velocità dell'effetto diuretico.

Con la nomina di diuretici dell'ansa possono cambiamenti indesiderati nel bilancio idrico ed elettrolitico. Ciò è particolarmente importante nel trattamento di condizioni accompagnata da stagnazione nel piccolo e / o sistemica circolazione, che genesi non è del tutto chiara a causa della complessità della diagnosi differenziale o urgenza della situazione. Per esempio, la somministrazione di un diuretico in dispnea grave a causa di pericardite costrittiva essudativi o non diagnosticata può portare alla improvvisa ipotensione. All'inizio della terapia diuretica, devono essere valutati i principali fattori che influenzano l'efficacia e la sicurezza del trattamento.

• Livelli plasmatici di potassio, sodio, creatinina e albumina.

• Accumulo di liquido nelle cavità pleuriche o pericardiche.

• Cause locali di sintomi di ristagno (tromboflebiti con gonfiore delle gambe).

Le controindicazioni all'appuntamento dei diuretici dell'ansa sono reazioni allergiche ai sulfonamidi (per furosemide),

in insufficienza renale acuta in assenza di un effetto sulla dose di prova del farmaco e iponatriemia. La concentrazione di questo elemento nel corpo non può essere giudicata dalla concentrazione di sodio nel plasma sanguigno. Ad esempio, quando ipervolemia (insufficienza cardiaca che coinvolge entrambi i cerchi circolazione anasarca cirrosi epatica) diluizione hyponatremia possibile che non è considerata una controindicazione ai diuretici destinazione. L'iponatriemia, sviluppando sotto l'influenza di diuretici, di solito accompagnati alcalosi gipohloremichesky e ipopotassiemia.

15.4. INIBITORI DI TRASPORTO DI SODIO E POTASSIO (DIURETICI TIAZIDI E TIAZIDI)

Questo gruppo di farmaci comprende idroclorotiazide, clortalidone e indapamide.

Meccanismo d'azione e principali effetti farmacodinamici

Un comune meccanismo di azione di questo gruppo di farmaci è il blocco di sodio e cloruro di riassorbimento nel tubulo distale del nefrone, dove il riassorbimento attivo di sodio e cloruro e ioni potassio e idrogeno sono secreti nel lume del nefrone gradiente elettrochimico. L'osmolarità del filtrato diminuisce. In questa parte del nefrone c'è uno scambio attivo di calcio.

diuretici tiazidici e tiazidici sono divisi su struttura chimica della molecola, che si basa sul gruppo di sulfa e anello benzotiadiazinovoe. Tiazidici diuretici - analoghi benzotiadiazina e diuretici tiazidici - varie forme di realizzazione benzotiadiazinovogo anello eterociclico. Tiazidici inducono natriuresis è moderata, poiché gran parte di sodio (90%) viene riassorbita nel nefrone prossimale. Elevati livelli di ioni sodio nel filtrato porta ad un aumento compensatorio riassorbimento nei tubuli collettori e aumento della secrezione di potassio nel lume del nefrone. Solo tiazidico (ma non tiazidico) diuretico debolmente inibire anidrasi carbonica, così loro nomina aumenta l'escrezione di fosfato e bicarbonato. Quando si assegna diuretici tiazidici aumenta l'escrezione di magnesio e calcio escrezione diminuita aumentando il riassorbimento di quest'ultima. Con l'uso prolungato di farmaci sta aumentando la concentrazione di acido urico nel plasma sanguigno a causa della diminuzione della sua secrezione. L'effetto diuretico dei farmaci in questo gruppo diminuisce quando la velocità di filtrazione glomerulare scende e si interrompe quando

il valore di questo indicatore è inferiore a 20 ml / min. L'escrezione dei diuretici tiazidici da parte dei reni e, di conseguenza, la loro efficacia, diminuisce con la reazione alcalina delle urine.

Gli effetti extrarenali dei diuretici tiazidici comprendono l'effetto rilassante sulle fibre muscolari di vasi resistivi e iperglicemia. Le ragioni di questi cambiamenti non sono chiare, ma suggeriscono che i farmaci attivano i canali del potassio, a seguito dei quali la cellula si ipervigena. Le fibre muscolari arteriolare diminuisce durante la consegna iperpolarizzazione in cellule di calcio e perciò sviluppa rilassamento muscolare e in cellule beta del pancreas è una diminuzione della secrezione di insulina. Ci sono prove che 'diabetogeno' effetto dei diuretici tiazidici è dovuta alla ipokaliemia. I diuretici tiazidici causano anche ipercolesterolemia e ipertrigliceridemia.

Farmacocinetica di preparazioni di questo gruppo di farmaci elencati sopra (vedi l'etichetta 15-2). Come i diuretici dell'ansa, i tiazidici sono secreti nel lume del nefrone nel tubulo prossimale. I farmaci in questo gruppo hanno differenze nell'emivita.

Indicazioni per l'uso e il regime di dosaggio

Indicazioni per l'uso di diuretici tiazidici comprendono ipertensione arteriosa, insufficienza cardiaca cronica, nefrolitiasi del calcio, diabete insipido. Il regime posologico di questo gruppo di farmaci sopra elencati (vedi tab. 15-3).

Su uno sfondo di ricezione di diuretici tiazidici possono sviluppare i seguenti effetti collaterali: ipokaliemia, iperuricemia, dispepsia, il metabolismo del glucosio alterata, eruzioni cutanee, fotosensibilità, parestesia, aumento della debolezza e affaticamento, porpora trombocitopenica, ittero, pancreatite, vasculite necrotizzante (raro). Come nel caso dei diuretici dell'ansa, gli effetti collaterali più gravi sono considerati violazioni del bilancio idrico ed elettrolitico.

I pazienti che assumono farmaci antiaritmici delle classi I e III, nonché i glicosidi cardiaci, sono a maggior rischio di sviluppare reazioni indesiderate al farmaco, poiché la possibile ipopotassemia può innescare lo sviluppo di disturbi del ritmo ventricolare potenzialmente letali.

15.5. ANTAGONISTI DEI RECETTORI MINERALOCORTICOIDI (ANTENUONI DI ALTOSTERONE, DIURETICI RISPARMIO DI KALIAS)

Gli antagonisti dei recettori mineralcorticoidi includono lo spironolattone e il potassio cancrato *. Attualmente conducono studi clinici su un nuovo farmaco eplerenone.

Meccanismo d'azione e principali effetti farmacodinamici

Una caratteristica speciale dei condotti di raccolta, dove operano i farmaci di questo gruppo, è il trasporto separato di acqua e ioni. Il riassorbimento di acqua in questa sezione del nefrone è controllato dall'ormone antidiuretico e dagli ioni sodio di aldosterone. Il sodio che entra nella cellula attraverso canali speciali provoca la depolarizzazione della membrana, che è accompagnata dall'apparizione di un gradiente elettrochimico, e ioni di potassio e idrogeno passivamente fuori dalla cellula nel lume del dotto di raccolta. Fondamentalmente, la perdita di potassio nelle urine (40-80 mEq / giorno) è causata proprio dal processo di secrezione di questo ione nei dotti collettori. Dato che gli ioni di potassio non sono riassorbiti in questa sezione di nefrone, l'ATPasi K +, Na + -dipendente, che scambia le cellule di sodio per il potassio dal tessuto interstiziale, è una fonte di potassio intracellulare. Gli ioni di cloro penetrano nelle cellule epiteliali e quindi passivamente nel sangue. In questa parte del nefrone, la principale concentrazione di urina si verifica a causa del riassorbimento passivo dell'acqua.

Nelle cellule epiteliali del nefrone, l'aldosterone si lega ai recettori mineralcorticoidi. Il complesso risultante interagisce con il DNA, aumentando così la sintesi delle proteine ​​stimolate aldosterone. Queste proteine ​​attivano i canali del sodio e contribuiscono alla formazione di nuovi canali, così il sodio inizia a riassorbirsi attivamente, la carica della membrana esterna diminuisce, il gradiente transmembrana elettrochimico aumenta e gli ioni di potassio e idrogeno vengono secreti nel lume del nefrone. Gli antagonisti di aldosterone si legano ai recettori dell'aldosterone e interrompono ulteriori passaggi nella catena sopra descritta.

Sotto l'influenza di antagonisti di aldosterone, la secrezione di potassio, magnesio e calcio diminuisce. La gravità di questo effetto dipende dal contenuto di aldosterone.

Gli effetti extrarenali dello spironolattone comprendono la soppressione della fibrosi stimolata da aldosterone nel miocardio.

La farmacocinetica degli antagonisti dei recettori mineralcorticoidi è indicata sopra (vedere tab. 15-2). L'azione dello spironolattone e del cancreno di potassio è dovuta ad un metabolita attivo, il kanrenone. Kanreonato di potassio viene somministrato solo per via endovenosa e lo spironolattone viene somministrato per via orale. Quest'ultimo è quasi completamente metabolizzato durante il primo passaggio attraverso il fegato in canrenone, che, di fatto, è responsabile dell'attività antimineralcorticoide dello spironolattone. La parte restante del farmaco viene sottoposta a circolazione enteroepatica.

Indicazioni per l'uso e il regime di dosaggio

Lo spironolattone, proposto come farmaco diuretico che non causa ipopotassiemia, per il trattamento dell'ipertensione e dell'insufficienza cardiaca, non ha sostituito i diuretici tiazidici e dell'ansa a causa della mancanza di efficacia. Per lungo tempo, il farmaco è stato ampiamente prescritto per l'insufficienza cardiaca per prevenire l'ipopotassiemia, tuttavia, dopo l'ampia introduzione nella pratica clinica degli ACE-inibitori, contribuendo anche alla conservazione del potassio nel corpo, l'uso di spironolattone era limitato. Il farmaco è stato ampiamente riconfermato alla fine degli anni '90 del secolo scorso, quando è stato dimostrato che lo spironolattone a piccole dosi (12,5-50 mg / die) contribuisce ad aumentare l'aspettativa di vita nell'insufficienza cardiaca grave. Lo spironolattone rimane il farmaco di scelta nell'iperaldosteronismo primario e nella cirrosi epatica con sindrome ascitica edematosa.

Il regime di dosaggio del farmaco è indicato sopra (vedere tabella 15-3).

I seguenti effetti indesiderati sono possibili quando si assumono antagonisti dei recettori mineralcorticoidi: iperkaliemia, ginecomastia, irsutismo, disfunzione mestruale, nausea, vomito, diarrea, gastrite e ulcera gastrica.

Gli antagonisti dei recettori mineralocorticoidi sono controindicati nell'iperkaliemia. Con insufficienza renale e ricevimento combinato con ACE inibitori, aumenta il rischio di iperkaliemia.

15.6. INIBITORI DEL SIDIO EPITELIALE DEL RENO

CANALI (ANTAGONISTI INDIRETTI DI ALDOSTERONE, DIURETICI A RISPARMIO DI KALIES)

Questo gruppo di farmaci diuretici comprende triamteren e amiloride, che bloccano i canali del sodio nella parte distale dei tubuli distali e dei dotti collettori.

Meccanismo d'azione e principali effetti farmacodinamici

Triamterene e amiloride bloccano i canali del sodio, riducono il riassorbimento del sodio, come conseguenza del quale il trasporto di ioni di potassio e idrogeno nel lume del nefrone diminuisce. I farmaci aiutano a ridurre l'escrezione di magnesio e calcio. L'espressione dell'azione risparmiante il potassio di amiloride e triamterene non dipende dalla concentrazione di aldosterone nel plasma sanguigno.

La farmacocinetica degli inibitori dei canali del sodio epiteliale renale è riportata sopra (vedere tab. 15-2). A differenza dell'amiloride, il triamterene viene metabolizzato nel fegato per formare il metabolita attivo idrossistriamterene, che viene escreto dai reni.

Indicazioni per l'uso e il regime di dosaggio

Lo scopo principale della prescrizione di triamterene e amiloride è la prevenzione dell'ipokaliemia con l'uso di diuretici del ciclo e tiazidici. Per questo motivo, gli inibitori dei canali del sodio epiteliale renale non vengono utilizzati come monoterapia. Sono stati sviluppati numerosi farmaci combinati, ad esempio furosemide + spironolattone, idroclorotiazide + amiloride, idroclorotiazide + triamterene.

Il regime di dosaggio di preparazioni di questo gruppo di diuretici è dato sopra (vedi l'etichetta 15-3).

Si distinguono i seguenti effetti collaterali degli inibitori dei canali renali epiteliali del sodio: iperkaliemia, nausea, vomito, cefalea, anemia megaloblastica (triamteren), nefrite interstiziale (triamteren).

Controindicazioni per la nomina di questo gruppo di diuretici è iperkaliemia. Con insufficienza renale e ricevimento combinato con ACE inibitori, aumenta il rischio di iperkaliemia.

15.7. SELEZIONE DI MEZZI DIURETICI

I diuretici tiazidici e tiazidici sono i farmaci più efficaci per l'ipertensione arteriosa, nonostante la natriuresi meno pronunciata rispetto ai diuretici dell'ansa. In parte, ciò può essere spiegato dal fatto che il riassorbimento di sodio nell'appuntamento di diuretici tiazidici e tiazidici è disturbato per un tempo più lungo rispetto ai farmaci diuretici ad anello. Non è escluso un effetto vasodilatatore diretto. Tutti i diuretici tiazidici sono ugualmente efficaci nel trattamento dell'elevata pressione sanguigna, quindi non ha senso cambiare il farmaco all'interno di questo gruppo. L'indapamide in misura minore aumenta la concentrazione di trigliceridi e colesterolo nel plasma sanguigno. I diuretici dell'ansa sono solitamente usati per l'insufficienza cardiaca o renale concomitante.

Nell'insufficienza cardiaca, la scelta del farmaco e della dose dipende dalla gravità dei sintomi di ristagno. Nelle fasi iniziali, i diuretici tiazidici sono sufficienti. L'effetto diuretico aumenta in proporzione all'aumento della dose in un intervallo ristretto (ad esempio, l'idroclorotiazide viene utilizzata in dosi da 12,5 a 100 mg / die), quindi questi farmaci diuretici sono chiamati diuretici con un "tetto d'azione basso". I diuretici dell'ansa si sono aggiunti con l'inefficacia del tiazide. In caso di insufficienza cardiaca grave, il trattamento inizia immediatamente con furosemide o acido etacrinico. I farmaci diuretici sono farmaci sintomatici, quindi il loro regime posologico dipende dal quadro clinico della malattia (segni di ristagno nella piccola e / o grande circolazione) e può essere abbastanza flessibile, ad esempio il farmaco può essere somministrato a giorni alterni o 2 volte a settimana. A volte un paziente assume quotidianamente una preparazione tiazidica, a cui viene regolarmente aggiunto un ciclo diuretico (ad esempio, una volta alla settimana). I farmaci diuretici ad anello sono efficaci in una vasta gamma di dosi. Ad esempio, la furosemide può essere utilizzata in una dose di 20-1000 mg / die, pertanto i diuretici dell'ansa sono chiamati diuretici con un "limite massimo di azione".

Nell'insufficienza cardiaca acuta (edema polmonare), vengono somministrati solo diuretici dell'ansa e solo per via endovenosa. Una diminuzione della mancanza di respiro si nota dopo 10-15 minuti (azione venodilante) e l'effetto diuretico si sviluppa dopo 30-40 minuti. Lo sviluppo ritardato degli effetti clinici o la progressione dei sintomi servono come indicazione per la somministrazione ripetuta di farmaci, di solito in una doppia dose.

Nel trattamento dello scompenso cardiaco, viene eseguita una fase di terapia diuretica attiva per rimuovere il fluido in eccesso e una fase di terapia diuretica di supporto, il cui scopo è quello di mantenere il bilancio idrico raggiunto. Nei pazienti con dispnea da sola o con uno sforzo minimo, la fase attiva di solito inizia con la somministrazione endovenosa di diuretici dell'ansa. La dose dipende da tre fattori: il precedente apporto diuretico (storia farmacologica), lo stato della funzione renale e il valore della pressione sistolica. La frequenza di somministrazione dei farmaci diuretici è determinata sulla base del valore della diuresi e della dinamica della condizione clinica del paziente dopo la prima dose. In situazioni meno gravi, è possibile guidare il paziente con l'assunzione di diuretici. Nella fase di terapia di mantenimento, la dose di farmaci diuretici è ridotta e l'adeguatezza della dose selezionata viene controllata per i cambiamenti nel peso corporeo.

Lo spironolattone è indicato per tutti i pazienti con insufficienza cardiaca grave, poiché ha un effetto positivo sulla prognosi della malattia per tutta la vita. Si raccomanda di prescrivere lo spironolattone nello stato di scompenso circolatorio, anche in assenza di una sindrome da edema pronunciata, poiché, con una ridotta gittata cardiaca, il metabolismo epatico soffre e il tasso di decadimento di aldosterone diminuisce. Pertanto, l'iperaldosteronismo è causato non solo dall'attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone, ma anche dal metabolismo dell'aldosterone disturbato. In caso di insufficienza cardiaca moderata, lo spironolattone può essere usato per correggere l'ipopotassiemia durante l'assunzione di diuretici tiazidici e dell'ansa, quando gli ACE-inibitori sono controindicati o la dose di quest'ultimo è insufficiente.

I principali fattori patogenetici della formazione di ascite nella cirrosi epatica sono la pressione idrostatica elevata nel sistema della vena porta, la riduzione della pressione oncotica plasmatica, l'attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone a causa di una diminuzione del metabolismo BCC e aldosterone nel fegato. Lo spironolattone in questa malattia è considerato il farmaco di scelta. Il farmaco inizia ad agire dopo 3-5 giorni, quindi la titolazione della dose viene eseguita tenendo conto esattamente di questo intervallo. I diuretici dell'ansa vengono aggiunti allo spironolattone con l'inefficacia di quest'ultimo e la normalizzazione dell'albumina nel plasma sanguigno. Quando prescrive furosemide senza spironolattone, si osserva una diuresi adeguata solo nel 50% dei pazienti.

15.8. EFFICIENZA E SICUREZZA DEL CONTROLLO

Con la monoterapia dell'ipertensione con diuretici tiazidici, l'effetto ipotensivo si sviluppa lentamente, a volte dopo 2-3 mesi. La titolazione della dose del farmaco deve essere eseguita tenendo presente questo aspetto. Quando i diuretici tiazidici vengono aggiunti al trattamento già in corso, è già possibile un effetto ipotensivo eccessivo già nei primi giorni, pertanto, di solito all'inizio, vengono prescritte dosi minime. Quando viene superata la dose terapeutica media di farmaci, il rischio di sviluppare i principali effetti collaterali dei tiazidici (un aumento della concentrazione di trigliceridi e colesterolo nel sangue, ipopotassiemia, iperuricemia) aumenta in misura maggiore rispetto all'effetto ipotensivo aggiuntivo atteso. L'ipokaliemia appare, secondo varie fonti, nel 5-60% dei pazienti. Nella maggior parte dei casi, il contenuto di potassio è ridotto di 0,1-0,6 mg / dl. L'ipopotassiemia è un effetto collaterale dose-dipendente, che si verifica di solito durante il primo mese di terapia, ma in alcuni casi una diminuzione della concentrazione di potassio nel sangue può verificarsi in qualsiasi momento, pertanto, tutti i pazienti devono essere monitorati periodicamente per il loro potassio nel sangue (1 ogni 3-4 mesi).

Insufficienza cardiaca scompensata

L'obiettivo della terapia nella fase di terapia diuretica attiva è l'eliminazione del volume di liquidi in eccesso per alleviare le condizioni del paziente e migliorare la funzione cardiaca. Dopo la stabilizzazione delle condizioni del paziente, viene effettuato il trattamento per mantenere lo stato euvoemico. Il sollievo dalla sindrome dell'edema non è considerato un criterio per il passaggio di una fase all'altra, poiché il paziente conserva il cosiddetto edema "nascosto", il cui volume varia da 2 a 4 litri. La terapia diuretica di supporto deve essere iniziata solo dopo che il paziente ha raggiunto una massa corporea prima dello scompenso della malattia. Un altro errore comune è la valutazione della terapia diuretica per via endovenosa come una fase di diuresi attiva, e il trasferimento del paziente a ricevere farmaci diuretici per via orale in questo caso è considerato l'inizio della terapia di supporto.

L'efficacia della terapia è controllata dalla dinamica dei sintomi dell'insufficienza cardiaca (mancanza di respiro, respiro sibilante nei polmoni, edema periferico, grado di gonfiore delle vene del collo) e peso corporeo del paziente. In questa fase, la perdita giornaliera di peso dovrebbe essere di 0,5-1,5 kg, poiché un tasso più elevato è irto di sviluppo di effetti collaterali. Il controllo della diuresi è considerato un metodo meno accurato per la valutazione del trattamento,

poiché in questo caso non tengono conto della formazione di acqua endogena, e può anche essere difficile calcolare l'acqua prelevata, compresa quella ottenuta dal cibo. Inoltre, potrebbero esserci errori nella determinazione del volume di urina. Di norma, non considerare la perdita di acqua con la respirazione, che è di 300-400 ml / die, e con una frequenza respiratoria superiore a 26 al minuto, questo valore raddoppia.

Per la sicurezza della terapia, la pressione sanguigna e il polso sono misurati in posizione supina e ortostatica. Diminuzione della pressione arteriosa sistolica di oltre 15 mm Hg e un aumento della frequenza cardiaca di 15 al minuto è considerato segni di ipovolemia.

Gli esami del sangue per scompenso sono raccomandati ogni 3-4 giorni. Il primo studio del contenuto di potassio, creatinina e urea nel sangue. Con un tasso eccessivo di terapia diuretica, il CCC diminuisce e aumenta il riassorbimento dell'urea e si sviluppa l'azotemia prenenale. Per diagnosticare questa condizione, viene calcolato il rapporto urea / creatinina (in mg / dL). Con l'ipovolemia, questa cifra è superiore a 20. Questi cambiamenti sono il segno più precoce e accurato del tasso di diuresi eccessiva, quando non vi sono manifestazioni cliniche di una diminuzione nel BCC. In condizioni gravi, un aumento moderato (duplice) della concentrazione di urea nel sangue è ammissibile a condizione che la pressione arteriosa sia stabile, ma con un ulteriore aumento del contenuto di questa sostanza nel sangue, è necessario ridurre la velocità della diuresi. L'ematocrito e la concentrazione di emoglobina nel sangue non sono importanti nel monitoraggio della terapia diuretica. Spesso nei pazienti con scompenso cardiaco si verifica un aumento dei livelli di urea e creatinina nel sangue al momento del ricovero in ospedale, che può essere interpretata erroneamente come manifestazione di patologia renale. Questi disturbi sono dovuti a una diminuzione della gittata cardiaca e della perfusione renale (falsa ipovolemia), che è accompagnata da un aumento compensativo del riassorbimento dell'urea per aumentare l'osmolalità del plasma sanguigno. Con un basso flusso ematico renale, la filtrazione è compromessa e la concentrazione di creatinina nel plasma sanguigno aumenta. Con la terapia (compresi i diuretici), la gittata cardiaca e l'apporto di sangue ai reni aumentano e questi parametri di laboratorio sono normalizzati.

Con la terapia diuretica attiva, è possibile la formazione della cosiddetta refrattarietà precoce. Questa condizione, caratterizzata da una rapida diminuzione dell'effetto diuretico, è notata, di regola, in pazienti gravi. La base della refrattarietà precoce è una diminuzione del flusso ematico renale, che si sviluppa quando vengono prescritte alte dosi di diuretici e / o vasodilatatori, che in combinazione con una diminuzione dell'osmolarità plasmatica dovuta alla perdita di ioni sodio

porta all'attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone e ad un aumento del contenuto di ormone antidiuretico nel sangue. Di conseguenza, il riassorbimento del sodio aumenta e l'escrezione di acqua diminuisce. La refrattarietà può essere superata aumentando la dose di un farmaco diuretico o aggiungendo un'altra classe di diuretici che blocca il riassorbimento del sodio in un'altra parte del nefrone. Questo approccio è chiamato "metodo del blocco sequenziale del nefrone". Il tiazide viene solitamente aggiunto ai diuretici dell'ansa. È possibile una combinazione di farmaci con l'uso di spironolattone e / o acetazolamide. La refrattarietà tardiva si forma nella fase della terapia di mantenimento e la sua causa è l'ipertrofia delle cellule dei tubuli distali del nefrone sotto l'influenza dell'aldosterone e, di conseguenza, un aumento del riassorbimento del sodio. Gli approcci al trattamento sono gli stessi della refrattarietà precoce.

Va sottolineato che in qualsiasi fase del trattamento una serie di fattori può portare a una diminuzione dell'efficacia della terapia diuretica. Il principale di loro considera la non conformità con la dieta a basso contenuto di sale, l'iponatremia e l'ipokaliemia, l'uso di FANS.

Sindrome ascitica papillare nella cirrosi epatica

L'obiettivo del trattamento della sindrome edematosa con cirrosi epatica è di ridurre il peso corporeo di 0,5-1,5 kg al giorno. Un approccio più aggressivo è associato al rischio di ipovolemia, poiché il riassorbimento inverso del fluido di ascite avviene lentamente (circa 700 ml / die). In presenza di edema periferico, la perdita di peso può essere maggiore (fino a 2 kg al giorno). Un altro indicatore importante dell'efficacia del trattamento è il volume dell'addome (è possibile stimare direttamente la diminuzione dell'ascite). È necessario misurare con precisione questo indicatore, ad es. sovrapponi il metro di misurazione allo stesso livello.

Anche il contenuto di potassio nel plasma sanguigno deve essere monitorato, poiché l'effetto collaterale più frequente dello spironolattone è l'iperkaliemia (azione antialdosterone). L'iponatremia si verifica spesso quando si utilizzano diuretici dell'ansa (per la correzione delle violazioni di questi farmaci vengono temporaneamente annullati). La diagnosi di azotemia prenenale è effettuata secondo i principi sopra esposti. In ciascun caso, i benefici della somministrazione diuretica aggressiva e il rischio di complicanze (il cui trattamento può essere più difficile della terapia di ascite) dovrebbero essere valutati. L'encefalopatia è una frequente complicazione dell'ipovolemia, in cui vi è il rischio di sviluppare uno stato comatoso, e per questo motivo viene monitorata la concentrazione di urea e creatinina nel sangue.

15.9. PRINCIPI DI SOSTITUZIONE DELLA TERAPIA

Il monitoraggio del potassio plasmatico è un componente essenziale per valutare la sicurezza della terapia diuretica. Nel corpo, il 98% di potassio è contenuto nelle cellule e solo il 2% è fuori dalle cellule, quindi il contenuto di questo elemento nel plasma sanguigno funge da guida piuttosto approssimativa di tutte le riserve di potassio nel corpo. È stato dimostrato che diminuendo la concentrazione plasmatica di potassio di 1 mmol / l (per esempio, da 5 a 4 mmol / l) c'è una carenza di questo elemento tra 100-200 mEq e quando il contenuto di potassio nel sangue scende da 3 mmol / l a 2 la scarsità di mmol / l è già di 200-400 meq. Sulla base di questo, calcolare la quantità di potassio necessaria per colmare il deficit:

mEq = mg è il peso molecolare dell'elemento (il peso molecolare del potassio è 39).

Ad esempio, 10 ml di una soluzione di cloruro di potassio al 3% contiene circa 9 mEq di potassio (per confronto, 100 g di albicocche secche contengono circa 25 mEq di questo elemento). Si raccomanda di limitare la quantità giornaliera di potassio somministrato a fini di sostituzione, 100-150 mEq, e il tasso di infusione endovenosa non dovrebbe essere superiore a 40 mEq / h.

Come regola generale, la terapia sostitutiva viene eseguita in assenza di sintomi quando il contenuto di potassio nel sangue è inferiore a 3,5 mg / dl, in qualsiasi manifestazione clinica di ipopotassiemia e quando la concentrazione di potassio è inferiore a 4 mg / dl in pazienti che assumono digossina, glucocorticosteroidi, antiaritmici ( specialmente classi I e III), così come per tali comorbidità come diabete mellito, cirrosi epatica e insufficienza cardiaca.

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