Diagnosi delle disfunzioni biliari in condizioni policliniche e loro correzione

A.A. Ilchenko
Istituto centrale di ricerca di gastroenterologia, Mosca

Il significato clinico dei disturbi funzionali delle vie biliari.

Da un punto di vista clinico disfunzione biliare (OBD) sono di particolare interesse poiché diagnosi ritardata o inadeguata correzione li portano alla formazione e la progressione di una serie di natura organica della malattia. Ad esempio, s.Oddi regola il flusso della bile e succo pancreatico nel duodeno, impedisce contenuto intestinale è gettato nella bile comune e pancreatiche. Con questo sfintere viene mantenuta nel sistema biliare la pressione necessaria per riempire la cistifellea. In caso di insufficienza con. Oddi crea le condizioni per la formazione del processo infiammatorio nel tratto biliare, che, in definitiva, può richiedere l'uso di un trattamento chirurgico.

Le DB sono uno dei fattori obbligatori coinvolti nella formazione della litogenesi biliare, specialmente nelle sue fasi iniziali. Pertanto, l'identificazione del fango biliare nella colecisti è uno dei segni indiretti della presenza di disturbi funzionali delle vie biliari.

Dato che processo di produzione di bile è continua (produzione giornaliera di media bile è 500 - 1200 ml), e il flusso della bile nel duodeno si verifica solo tra i pasti, risulta evidente l'importanza di coordinata colecisti azione svolgere funzione di riserva ed apparecchi sfintere vie biliari, fornendo quantità opportuna e necessaria del flusso biliare verso l'intestino.

Violazione del lavoro coordinato della cistifellea e l'apparato dello sfintere di vie biliari può essere accompagnata da un cambiamento nel normale flusso della bile nel tratto biliare. S.Oddi erettile e reflusso biliare-pancreatica alla base dello sviluppo di pancreatite biliare e pancreatico-biliare reflusso - colecistite enzimatica, e secondo gli ultimi dati, e il cancro della colecisti.

Scoordinamento nell'apparato cistifellea e sfintere del tratto biliare (Sabta) sono una delle cause della formazione di insufficienza biliare, come zhelcheottoka violazione causati da disturbi funzionali del tratto biliare (FNBT) porta ad un flusso intempestivo e insufficiente di bile nel duodeno.

Dato il significato fisiologico della bile, il principale dei quali è la sua partecipazione alla lipolisi, l'insufficiente apporto di bile porta a una compromissione della digestione. Inoltre, la bile ha potenti proprietà battericide, insufficienza epatica tuttavia esocrina combinato con disfunzione s.Oddi può contribuire alla sindrome di proliferazione batterica nel piccolo intestino, aggrava anche i processi digestivi.

A questo proposito, la diagnosi precoce e l'adeguata terapia del PNBT sono un compito clinico importante per il medico della clinica.

clinica

I disturbi funzionali della colecisti e della SABT sono caratterizzati da spontaneità e una varietà di manifestazioni cliniche, dalla durata del corso, dalla complessità della diagnosi, che alla fine porta ad un'elevata appetibilità dei pazienti per le cure mediche. Allo stesso tempo, una lunga ed efficace ricerca di una malattia somatica o neurologica contribuisce alla formazione di ipocondria, disturbi depressivi, peggiora la cattiva salute del paziente. Una diagnosi tardiva e una terapia inadeguata possono compromettere significativamente la qualità della vita di tali pazienti, formare un'opinione stabile nei pazienti sulla presenza di una malattia grave e incurabile e costringere i pazienti a seguire una dieta a lungo termine.

Una sindrome dolorosa a lungo termine che causa sistematicamente sofferenza a un paziente può causare disturbi depressivi. Unire il dolore deprime la tolleranza al dolore, lo rafforza ed è uno dei fattori che contribuiscono alla sua cronicità. Questo, da un lato, causa l'insorgenza diffusa di NTF e, d'altra parte, è la causa del polimorfismo dei sintomi clinici che rendono difficile condurre una diagnosi differenziale.

Il DB si manifesta principalmente nelle donne, per la maggior parte giovani, a bassa potenza, nel fisico astenico, con la psiche emotivamente labili.

I sintomi clinici comprendono sintomi locali e generali. La condizione generale di pazienti, di regola, non soffre. Tuttavia, va notato che il PNBT si verifica spesso sullo sfondo di uno stato neurologico o mentale alterato. In questi pazienti vengono spesso identificati i cosiddetti disordini somatovegetativi, le nevrosi e la depressione. I pazienti si lamentano di mal di testa, irritabilità, sonno debole, debolezza.

Tenendo conto del fatto che nell'85-90% dei DBs sono secondari, è importante fare una storia approfondita, che spesso rende possibile capire la causa delle disfunzioni biliari.

Database sono satelliti frequenti malattie epatobiliari (epatite e cirrosi, colecistite acuta e cronica, biliare cholesterosis della vescica, colelitiasi, colangite, e anomalie della posizione della colecisti e dotti biliari). Vari infestazioni parassitarie e infezioni (virus, epatite A e B, giardia, Opisthorchis) agenti direttamente sull'apparato neuromuscolare o intossicazione può interrompere la funzione motoria cistifellea e Sabta.

Spesso, disturbi funzionali della colecisti e dei dotti biliari identificati contro altre malattie degli organi dell'apparato digerente (gastrite cronica, duodenite, pancreatite cronica, sindrome dell'intestino irritabile). Il rapporto tra i cambiamenti morfologici nella mucosa delle cytoarchitectonics zona gastroduodenale I-cellule che producono colecistochinina, inseminazione Helicobacter pylori e lo stato della motilità colecisti nei pazienti con ulcera duodenale.

Per la maggior parte dei pazienti sottoposti a colecistectomia, la disfunzione è caratteristica. Oddi nella forma di aumentare il tono. Ciò contribuisce allo sviluppo dell'ipertensione biliare, un sintomo indiretto del quale è l'allargamento del dotto biliare comune, a volte indicato come "rigonfiamento" del dotto biliare comune.

Dopo vagotomia nei primi sei mesi vi è una marcata ipotensione delle vie biliari, della cistifellea e dell'Oddi. Gastrectomia con esclusione dall'atto di digestione dello stomaco e del duodeno provoca secretoria e motore-evacuazione disturbi dovuti alla diminuzione della produzione di ormoni, compresi colecistochinina, motilina. I disturbi funzionali risultanti sono permanenti e, in presenza di bile litogenica, contribuiscono alla rapida formazione di calcoli biliari.

DB è spesso una delle manifestazioni di disturbi di reflusso combinato del tratto digestivo superiore. In questi pazienti viene rilevata l'ipertensione duodenale, che è la causa del reflusso duodeno-biliare e del reflusso duodenale gastrico. La contaminazione dell'albero biliare, di regola, è accompagnata da manifestazioni cliniche vividi, leucocitosi, accelerazione ESR. duodeno Gipomotornaya erettile con il duodenostasis formazione associata con ormoni gastrointestinali diminuita, tra colecistochinina, che aggrava la malattia.

Le disfunzioni ormonali da parte della ghiandola tiroidea, delle ghiandole surrenali e di altre ghiandole endocrine svolgono un ruolo significativo nello sviluppo di disordini motori della cistifellea e SAZHP. I pazienti con diabete mellito sviluppano ipotensione secondaria della cistifellea, denominata sindrome della colecisti neurogenica diabetica. Lo sviluppo della disfunzione della colecisti è associato alla neuropatia diabetica, così come l'effetto diretto dell'iperglicemia sulla motilità della cistifellea. Un aumento dei livelli di progesterone influenza anche la sensibilità della colecisti e dello SLEP alla colecistochinina. Questo fatto in una certa misura spiega la predominanza delle femmine tra i pazienti con patologia biliare e disfunzioni delle vie biliari, in particolare.

disfunzione del tratto biliare secondaria può verificarsi anche durante i disordini diencefaliche Nephroptosis-handed, il trattamento di disturbi ormonali che utilizzano somatostatina, premestruale e sindrome da menopausa, gravidanza, obesità, malattie sistemiche, disturbi del metabolismo del calcio e di altri.

Le manifestazioni cliniche, causate direttamente dal FNBT, dipendono dalla loro natura e dalla localizzazione preferenziale. Tuttavia, va notato che le disfunzioni primarie del tratto biliare possono verificarsi con sintomatologia inespressa, e disfunzioni secondarie della cistifellea o dell'ADdie di solito hanno una clinica della malattia di base.

Disfunzione della cistifellea

La sintomatologia clinica della disfunzione della cistifellea è determinata dalla natura dei disturbi motori e si manifesta sotto forma di vari gradi di sindrome del dolore. Il dolore è solitamente associato all'assunzione di cibo e appare all'altezza dell'apparato digerente ed è causato da una violazione dello svuotamento della cistifellea. Tuttavia, in alcuni casi possono comparire nel periodo interdigestivo in relazione alla violazione del suo riempimento.

Disfunzione della cistifellea di tipo ipercinetico

Essa si verifica più spesso sullo sfondo di stress, cronico sovraccarico psico-emozionale, gli errori nella dieta (piccante, grassi, cibi fritti), bevande forti (tè, caffè), così come nei fumatori di tabacco.

Quando la forma ipercinetico di disfunzione della cistifellea nel quadrante in alto a destra appare periodicamente kolikopodobnye dolore che si irradia alla schiena, sotto la spalla destra, spalla destra, a volte nella regione epigastrica, il cuore, peggio, con un respiro profondo. I dolori sono di breve durata e di solito si verificano subito dopo l'errore nella dieta, assunzione di bevande fredde, sforzo fisico, situazione stressante, a volte di notte. In alcuni casi, la causa del dolore non può essere stabilita.

Tra i sintomi comuni si possono notare labilità emotiva, irritabilità, affaticamento, sudorazione, mal di testa, disturbi del sonno, tachicardia e altri sintomi nevrotici. A volte c'è un breve rossore della pelle del viso, del collo. Caratterizzato da dermografismo rosso persistente. La temperatura corporea non aumenta.

Con la palpazione superficiale all'altezza dell'attacco, c'è un leggero dolore nell'ipocondrio destro, con palpazione profonda - dolore marcato nella proiezione della cistifellea. I sintomi di irritazione peritoneale sono assenti. Il fegato non è ingrandito. Sintomi Ortner, Murphy, Myssi negativo.

I dolori si fermano o scompaiono, di regola, dopo una singola dose di antispastici, sedativi.

Disfunzione della colecisti di tipo ipocinetico

Le cause della disfunzione primaria colecisti tipo ipocinetici sono: ridotta sensibilità della muscolatura liscia della cistifellea alla stimolazione neurormonale, aumentato della resistenza dotto cistico conseguente pervietà o incoordinazione motoria tra la cistifellea e, Lyutkensa, struttura anatomica scheda di output e il collo della cistifellea (Hartman allargata tasca, estesa e complicata collo cistifellea espresso serranda spirale Heystera) zatrudnyayuschi zhelcheottok da esso, anomalia congenita delle cellule muscolari lisce della colecisti, s.Oddi spasmo, dieta irregolare e uno stile di vita sedentario.

Cause della disfunzione secondaria colecisti tipo ipocinetici sono: malattia infiammatoria colecisti (colecistite acuta e cronica) holetsistozy (adenomiomatoz diffuso, colecistite ksantogranulematozny, colecistite linfoplasmacitico, neurofibromatosi et al.), Poliposi cistifellea, malattie del fegato (fegato grasso, epatite cirrosi), stomaco e duodeno (gastrite cronica con una ridotta funzione secretoria, duodenite cronica, ulcera peptica con localizzazione in dvena tsatiperstnoy intestino), pancreas (pancreatite cronica con funzione endocrina), patologie associate ad alterazioni del metabolismo del colesterolo (colesterolo cholecystolithiasis, cholesterosis cistifellea), malattia intestinale (celiachia, morbo di Crohn), la chirurgia (vagotomia, resezione dello stomaco e del duodeno, resezione estesa dell'intestino tenue), adesione a lungo termine a una dieta rigorosa, pasti irregolari lunghi intervalli di tempo, malattie endocrine (ipotiroidismo, diabete), elevati livelli di estrogeni (gravidanza, prendendo regimi contraccettivi, la seconda fase del ciclo mestruale), terapia prolungata antispastici miotropnymi e somatostatina, malattie sistemiche (lupus eritematoso sistemico, sclerodermia), o per altri motivi.

A ipocinetico e ipotonica cistifellea disfunzione segnato sordo dolore dolorante nel quadrante superiore destro, sensazione di pressione, pienezza, peggio busto in avanti. A volte c'è un'irradiazione del dolore alla schiena, sotto la scapola destra. Il dolore intensificato durante l'assunzione di cibo e gli errori nella dieta (piccante, grassi, fritti, cibi farina).

I sintomi frequenti sono la dispepsia sotto forma di nausea, l'amaro in bocca, così come il gonfiore e la stitichezza.

Più spesso, le donne sono malate, sovrappeso. La condizione generale di solito non soffre, la temperatura corporea è normale.

La palpazione può rivelare un dolore moderato nella proiezione della cistifellea (l'intersezione del bordo esterno del muscolo retto destro con il bordo inferiore del fegato), a volte il palato della parte inferiore della cistifellea ingrandita viene palpato.

La condizione migliora dopo l'assunzione di agenti colecistocinetici, intubazione duodenale, tubercoli "ciechi".

Disfunzione dello sfintere di Oddi

Sfintere di Oddi erettile (DSO) può essere causata solo dalla discinesia muscolo sfintere o combinare con i suoi cambiamenti organici sotto forma di papillita stenosi. In isolamento, il DSO è raro, di solito è combinato con la disfunzione ipocinetica della cistifellea. Nella pratica clinica, hypertonus s.Oddi è più comune. Al centro dei quali sono di solito gli effetti psicogeni (overstrain emotiva, stress, ecc) realizzati attraverso l'aumento del tono vagale, causando il flusso impedito di bile e succo pancreatico, la digestione rotto.

Il DSO è un attributo frequente della cosiddetta sindrome da postcholecistectomia (PCP).

DSO può sospettare la presenza del dolore nella zona epigastrica o quadrante superiore destro irradia sotto la spalla destra o quadrante in alto a sinistra. A volte il dolore è di un fuoco di Sant'Antonio con irradiazione nella parte posteriore. Il dolore è solitamente associato al mangiare, ma può comparire di notte, accompagnato da nausea, vomito. Il sospetto diventa più ragionevole se l'esclusione di altri motivi per spiegare i sintomi clinici disponibili, in particolare la presenza di pazienti con pancreatite idiopatica ricorrente. Le principali manifestazioni cliniche del DSO sono attacchi ricorrenti di dolore grave o moderato della durata di oltre 20 minuti, ripetuti per almeno 3 mesi. A seconda delle differenze nel quadro clinico, esistono 3 tipi di DSO: biliare, pancreatico e misto. manifestazioni cliniche disfunzione causata in parte sviluppando con ipertono s.Oddi-pancreatico o comune dotto biliare, cistico choledoch-pancreatica reflusso.

Il tipo biliare è caratterizzato da dolore nell'epigastrio o nell'ipocondrio destro con irradiazione nella scapola posteriore o destra. Si verifica più frequentemente rispetto al tipo pancreatico. A seconda che il DSO sia caratterizzato solo da dolori o siano combinati con altri cambiamenti, confermati da metodi di ricerca strumentali o di laboratorio, ci sono tre opzioni nel tipo di disfunzione biliare:

Opzione 1 - un attacco di dolore in combinazione con i seguenti sintomi:

  • l'aumento di AST e / o fosfatasi alcalina due o più volte con uno studio di 2 volte;
  • rimozione ritardata di un mezzo di contrasto in ERCP (più di 45 minuti);
  • espansione del dotto biliare comune più di 12 mm.
  • aumento dell'amilasi sierica e / o dell'attività della lipasi 1,5-2 volte superiore al normale;
  • espansione del dotto pancreatico secondo ERCP nella testa del pancreas più di 6 mm, nel corpo - più di 5 mm;
  • il tempo di rimozione del contrasto dal sistema duttale del pancreas in posizione supina supera i 9 minuti rispetto alla norma;

Opzione 2: un attacco di dolore in combinazione con uno o due dei suddetti segni.

Opzione 3: solo un attacco di dolore sul tipo "pancreatico".

In un tipo misto, i dolori sono localizzati principalmente nell'epigastrio o hanno un carattere di herpes zoster e possono essere combinati con altri segni caratteristici di varie varianti di entrambi i tipi biliare e pancreatici di DSO.

DSO che ha sviluppato o esacerbata causa di colecistectomia, e può essere accompagnato da altri sintomi clinici causati da insufficienza biliare (flusso insufficiente e irregolare della bile nel duodeno), diminuzione del contenuto duodenale battericida e quindi aumentare la contaminazione microbica del duodeno.

Diagnostica di laboratorio e strumentale

Il polimorfismo dei sintomi clinici FNBT è così pronunciato, in particolare in quelli con una predominanza di sintomi nevrotici che la diagnosi di questa malattia sulla base di denunce, anamnesi e dati oggettivi di ricerca, spesso un compito piuttosto complicato. Nella maggior parte dei casi la diagnosi si basa sulla esclusione di altre malattie della cistifellea e vie biliari che coinvolgono vari metodi strumentali di laboratorio o.

I test diagnostici per FNBT possono essere suddivisi in due gruppi: screening e chiarificazione.

  • Test funzionali del fegato (determinazione del livello di ALT, AST, GGTP, ALP), enzimi pancreatici nel sangue e nelle urine;
  • Ecografia transaddominale degli organi addominali;
  • Esofagogastroduodenoscopia con esame mirato della papilla di Vater.
  • Ultrasuoni con la valutazione dello stato funzionale della cistifellea e dello sfintere di Oddi;
  • Ecografia endoscopica;
  • ERCP con manometria intracholedococco;
  • Cholescintigraphy dinamico;
  • Stage dal suono duodenale cromatico.
  • Test antidroga con colecistochinina o morfina.

Se necessario, utilizzare altri metodi di diagnostica di laboratorio e strumentali.

In condizioni policliniche, di norma, è sufficiente l'uso di metodi di ricerca di screening. Aiuta a diagnosticare il suono duodenale cromatico graduale (EKhDZ) che fornisce informazioni sufficienti sulla motilità delle vie biliari e che è fattibile in condizioni policliniche.

I pazienti con disfunzione primaria del emocromo cistifellea, test di funzionalità epatica, il contenuto di enzimi pancreatici nel sangue e dati urine e endoscopia solito non hanno significative deviazioni dalla norma. Con DSO durante o dopo l'aumento transitorio di attacco in transaminasi e gli enzimi pancreatici è annotato. disturbi funzionali della cistifellea e Sabta derivanti da variazioni patologiche nel fegato, il livello e la natura dei test di funzionalità epatica violazione dipende dalla malattia di base.

Tra i metodi strumentali di ricerca, il ruolo principale nella diagnosi del database appartiene al metodo di ricerca a ultrasuoni. L'ecografia transaddominale (TUS) consente di studiare la posizione e la forma della cistifellea, lo spessore e la struttura delle sue pareti, la natura dei contenuti intraluminali. In un FNBT, la cistifellea è generalmente ben visualizzata, i suoi contorni sono chiari, lo spessore della parete non supera i 2,5-3 mm e il contenuto è eco-omogeneo.

Per chiarire la natura dei disturbi funzionali della cistifellea usando gli ultrasuoni, esaminarne il volume a stomaco vuoto e dopo colazione coleretica. La funzione di evacuazione del motore della cistifellea è considerata normale se il suo volume è diminuito di 30-40 minuti? e più dall'originale, e il fattore di scarica è 50-70%.

Valutazione della funzione contrattile della cistifellea non può essere condotta separatamente dalla valutazione dello stato funzionale s.Oddi come ipertono quest'ultimo può creare un ostacolo significativo per lo svuotamento della vescica, che colpisce i risultati dello studio.

segni indiretti ipertono s.Oddi è quello di aumentare la durata del periodo di latenza (più di 10 minuti dopo la somministrazione colazione coleretico) e un aumento del biliare comune diametro del condotto più di 1 mm, e la chiusura del colecisti svuotamento in 10-15 minuti, combinata con un aumento nel lume del dotto biliare comune.

L'ampia disponibilità di TUS, l'assenza di esposizione alle radiazioni, le controindicazioni, la riproducibilità piuttosto elevata dei risultati conferiscono a questo metodo innegabili vantaggi nella pratica ambulatoriale. L'indubbio vantaggio del metodo è la possibilità di una valutazione oggettiva dell'efficacia della terapia del FNBT.

Pertanto, la diagnosi di FNBT primario dovrebbe essere basata sull'esclusione di patologie organiche e disfunzioni secondarie sull'individuazione delle cause che lo spiegano. Va notato che per la diagnosi di database sia primari che secondari spesso non è sufficiente utilizzare un solo metodo. A questo proposito, per chiarire la diagnosi, dovrebbero essere utilizzati metodi che sono più istruttivi per questa patologia e, se necessario, condurre ulteriori test in base al concetto diagnostico.

La diagnosi di disfunzione primaria della cistifellea e / o DSO è stabilita sulla base di un esame approfondito ed esclusione di altre malattie di origine funzionale o organica, che possono essere accompagnate da disturbi funzionali delle vie biliari.

La diagnosi di disfunzione primaria delle vie biliari è valida se vengono identificati i seguenti criteri principali per questa patologia:

  • Il quadro clinico è dominato da sintomi nevrotici.
  • Più spesso, il dolore è provocato non dal carico del cibo, ma dal sovraccarico psico-emotivo e dallo stress.
  • Il dolore è di breve durata e può scomparire dopo l'assunzione di sedativi.
  • Palpatorno nel giusto ipocondrio c'è un piccolo dolore, non c'è tensione protettiva dei muscoli, i sintomi negativi di Ortner, Mussey, Murphy.
  • Il dolore non è accompagnato da un aumento della temperatura corporea, cambiamenti nelle analisi cliniche del sangue, delle urine, analisi biochimiche della bile, non ci sono segni di discholia e la microscopia dei sedimenti della bile duodenale non rivela segni di infiammazione.
  • Secondo il TUS, non ci sono cambiamenti nella parete della cistifellea, il suo spessore a stomaco vuoto non supera i 3 mm, il contenuto della vescica è eco-omogeneo o con presenza di fango biliare. Nello studio della funzione contrattile della cistifellea vengono rilevati disturbi della motilità della colecisti (i parametri che caratterizzano la frazione di eiezione e il fattore di svuotamento vanno oltre i normali limiti).
  • Secondo il TUS e altri metodi di ricerca chiarificatori, non ci sono segni di un ostacolo organico che sconvolge il flusso biliare. Secondo l'ECDD, le deviazioni dagli indicatori normali sono rivelate (specialmente al secondo e al quarto stadio dello studio).
  • L'esame clinico non ha rivelato alcuna altra patologia funzionale o organica che potesse spiegare la presenza di disfunzione delle vie biliari.

L'accuratezza della diagnosi della natura dei disturbi funzionali è di fondamentale importanza, poiché determina la scelta delle tattiche di trattamento, la quantità di terapia conservativa o intervento chirurgico e la prognosi della malattia.

trattamento

L'obiettivo principale della terapia per il PNBT è di ripristinare il deflusso della bile e del succo pancreatico nel duodeno.

Nella maggior parte dei casi, i pazienti con disfunzione del sistema biliare possono essere trattati in regime ambulatoriale. Tuttavia, in caso di polimorfismo di disturbi, situazioni di conflitto a casa o al lavoro, difficoltà di diagnosi differenziale con altre malattie del sistema biliare, che richiedono l'uso di metodi di ricerca complessi, è consigliabile il ricovero in ospedale per un periodo di 10-14 giorni.

In presenza di disturbi nevrotici, è indicato l'uso di sedativi o mezzi tonici, farmaci che normalizzano il sonno. Ciò che è importante è il contatto del medico con il paziente con una spiegazione delle cause della malattia e possibili modi per eliminarli. Se necessario, consultare uno psicoterapeuta.

La terapia dietetica occupa un posto significativo nel trattamento dei pazienti con PNBT, dal momento che l'osservanza di una corretta alimentazione, tenendo conto della natura dei disturbi motori, contribuisce a una più rapida riabilitazione dei pazienti, migliora la qualità della vita. La dieta raccomandata con frequenti assunzioni di piccole quantità di cibo (5-6 pasti al giorno), che contribuisce al regolare svuotamento della cistifellea, normalizza la pressione nel sistema duttale delle vie biliari e del duodeno.

Bevande alcoliche, acqua gassata, cibi affumicati, grassi e fritti, così come i condimenti sono esclusi dalla dieta, in quanto possono causare spasmi da Oddi. Nella dieta dietetica, è necessario prendere in considerazione l'effetto di alcuni nutrienti sulla funzione motoria della colecisti e delle vie biliari. Pertanto, nel caso di un tipo ipercinetico di disfunzione, i prodotti che stimolano le contrazioni della cistifellea - grassi animali, oli vegetali, carne ricca, pesce e brodi di funghi - dovrebbero essere fortemente limitati. Viene mostrato l'uso di prodotti contenenti magnesio, che riduce il tono della muscolatura liscia (grano saraceno, miglio, crusca di frumento, cavolo). L'uso di tuorli d'uovo, muffin, creme, noci, caffè forte e tè è escluso o limitato.

Nel tipo ipocinetico di disfunzione della cistifellea, i pazienti di solito tollerano deboli brodi di carne, zuppa, panna, panna acida, oli vegetali e uova alla coque. L'olio vegetale viene prescritto un cucchiaino 2-3 volte al giorno per mezz'ora prima dei pasti per 2-3 settimane. Per prevenire la stitichezza, raccomandano di mangiare cibi che promuovono i movimenti intestinali (carote, barbabietole, zucche, zucchine, verdure, angurie, meloni, prugne, albicocche secche, arance, pere, miele). La crusca ha un effetto pronunciato sulla motilità delle vie biliari.

In caso di disfunzione causata da un aumento del tono degli sfinteri del sistema biliare, vengono utilizzati agenti antispastici. Come antispasmodici vengono utilizzati sia bloccanti anticolinergici M1 selettivi (metacina, platifillina, baralgin, ecc.) Che selettivi (gastrocepina). Tuttavia, si dovrebbe tenere presente che la nomina di questi farmaci può essere osservata una serie di effetti collaterali: secchezza delle fauci, ritenzione urinaria, visione offuscata, tachicardia, stitichezza, sonnolenza. La combinazione dell'efficienza terapeutica relativamente bassa di questo gruppo di farmaci con una vasta gamma di effetti collaterali limita significativamente il loro uso, specialmente nel trattamento del DSO.

Da antispastici myotropic ampiamente utilizzati nella pratica ambulatoriale era Drotaverinum (no-spa, Nospanum forte), ma questo farmaco, come altri antispastici myotropic - bencyclane (Halidorum) otiloniya citrato (meteospazmil), Trimebutina (debridat) non esercitare un'influenza selettivo su sabt.

A questo proposito, la mebeverin (Duspatalin), che è inclusa nelle linee guida federali per l'uso di droghe (sistema formulario) 2009 come farmaco di scelta nel trattamento dell'IBS, merita attenzione. Tuttavia, studi interni (Minuskin ON, Saveliev V.S., Ilchenko A.A.) hanno dimostrato che questo farmaco ha un effetto selettivo sul SABT e ripristina il flusso biliare alterato [1]. Secondo M.A.Butov et al. [2] dopo il trattamento con duspatalina in tutti i pazienti con disfunzione nella regione di Oddi, vi è una diminuzione del tempo di svuotamento latente della cistifellea, indice di pressione secretoria del fegato, indice di pressione colestatica residua.

Il corso del trattamento con mebeverin per disfunzioni biliari è di solito 2-4 settimane con una dose giornaliera di 200 mg due volte al giorno. Quando ipercinetico cistifellea erettile e s.Oddi e quando normorkinetic cistifellea disfunzione erettile e ipercinetico s.Oddi mebeverina mostra l'uso di 200 mg 2 volte al giorno per 4 settimane. L'efficacia di questa terapia raggiunge il 70-100%.

Recenti studi hanno dimostrato che i pazienti con disfunzione biliare e biliari fanghi combinazione mebeverina 200 mg 2 volte al giorno con ursodesossicolico acido 10 mg / kg per due mesi, eliminando disfunzione s.Oddi e ripristinare la funzione contrattile della cistifellea conduce a meno pazienti con scoordinamento Lyutkensa sfinteri, Miritstsi Oddi e dal 50% al 5%, sollievo dei dolori e sintomi di dispepsia biliare tutti i pazienti ed eliminando fango biliare al 95% [3].

Nel trattamento di pazienti con BD, è associato l'hymekromone (Odeston), che ha un effetto antispasmodico selettivo nel villaggio di Oddi. Il gidecromone viene prescritto mezz'ora prima dei pasti, 200-400 mg (1-2 compresse) 3 volte al giorno. Il corso del trattamento è di 1-3 settimane. Va notato che il farmaco ha un effetto coleretico, quindi con l'uso a lungo termine può sviluppare la diarrea. Per questo motivo, deve essere usato con cautela nei pazienti con PHES.

Quando la disfunzione della colecisti causato discinesia gipomotornoy per migliorare la funzione contrattile, procinetici applicati per 10-14 giorni: 5-10 mg domperidone al giorno 3 volte al giorno 30 minuti prima di mangiare o di 5-10 mg al giorno metoclopramide.

Come agenti colecistocinetici, una soluzione di solfato di magnesio 10-25% viene utilizzata da 1-2 cucchiai da tavola 3 volte al giorno o una soluzione di sorbitolo 10% da 50-100 ml 2-3 volte al giorno 30 minuti prima dei pasti o 1 ora dopo i pasti. Quando la disfunzione ipocinetica della cistifellea in combinazione con iperkinetic DSO - motilak 10 mg 3 volte al giorno per 4 settimane.

Un effetto positivo ha farmaci che riducono l'ipertensione duodenale e normalizzano i processi di digestione nell'intestino tenue. In presenza di contaminazione microbica mostra l'assegnazione di doxiciclina 0,1 g 2 volte, tetracicline 0,25 g di 4 volte furozolidona 0,1 g di 3 volte, nifuroxazide (ersefuril) 0,2 g di 4 volte Intetriks 1 caps. 4 volte in 1-2 settimane. Dopo la terapia antibiotica, è necessario un corso di due settimane di probiotici (bififormi, ecc.) E prebiotici (Dufalac o Hilak-forte).

Completare in modo efficace le procedure di fisioterapia della terapia farmacologica. Vengono mostrate le procedure termiche (paraffina, ozocerite), UHF, terapia UHF, ecografia sulla zona di proiezione del fegato e ipocondrio destro, così come la nomina di vari bagni. Vengono utilizzati vari metodi di riflessologia (ago e laser terapia). Per i pazienti con maggiore irritabilità e instabilità emotiva, la puntura laser è più accettabile, a causa delle procedure indolori.

Viene discussa l'efficacia dell'uso della tossina botulinica in DSO, che è un potente inibitore del rilascio di acetilcolina.

I principali criteri per valutare l'efficacia delle misure terapeutiche per i disturbi funzionali delle vie biliari:

  • Sollievo dei sintomi clinici;
  • Ripristino della funzione motoria della cistifellea;
  • Ripristino dell'apparato biliare dell'apparato sfinterico;
  • Recupero della pressione nel duodeno.

Pertanto, l'uso di moderni metodi di diagnosi di disfunzione delle vie biliari considerando le caratteristiche cliniche della malattia consente ora la maggior parte dei pazienti di tempestivamente e con precisione diagnosticare questa patologia. gamma farmaci moderni permette di raccogliere una terapia adeguata, che può migliorare significativamente la salute e la qualità della vita in pazienti con disturbi funzionali del tratto biliare.

letteratura

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Segni indiretti di patologia della zona biliare pancreato

Questa forma di disturbo pancreatico, come la pancreatite biliare, si sviluppa nella maggior parte dei pazienti. Ne soffre solo la bella metà dell'umanità. Negli uomini, questo tipo di malattia appare più spesso delle sue altre forme.

Sviluppo della malattia

La malattia è secondaria, derivante dalla violazione già esistente. L'infiammazione può verificarsi in patologie del fegato e delle vie biliari. Tra queste anomalie ci sono le seguenti:

  • malattia del calcoli biliari e gonfiore delle vie biliari, caratterizzata dall'accumulo di bile e precipitazione di piccole pietre;
  • cirrosi epatica;
  • colangite, che è un processo infiammatorio della superficie interna dei dotti biliari;
  • cisti di choledoch.

La possibilità di pancreatite come malattia secondaria è influenzata dalla durata della malattia primaria. Spesso si sviluppano anomalie dovute alla formazione di piccole pietre.

La pratica conferma che nella maggior parte dei casi la causa principale della pancreatite è una violazione nel passaggio della bile attraverso i dotti. L'infezione può penetrare nel pancreas attraverso gli organi malati del sistema epatobiliare.

Inoltre, la violazione del deflusso della bile porta all'ipertensione nei dotti, a causa della quale il processo infiammatorio nel pancreas inizia e lo stato patologico si sviluppa. Lo sviluppo della malattia può avere un impatto e cause indirette. Ad esempio, lanciando bile nei dotti pancreatici.

La patologia si verifica spesso in pazienti con difetti anatomici e fisiologici nella struttura della papilla di Vater. Il rilascio di bile ha un effetto distruttivo sul tessuto dovuto ai componenti proteolitici nel segreto, quindi la ghiandola si infiamma e si gonfia.

Il reflusso della bile si verifica quando ci sono difetti nello sfintere di Oddi o è bloccato con il calcolo.

Pertanto, la condizione patologica è causata da insuccessi negli organi del sistema epatobiliare dovuti a infiammazione o formazione di calcoli in essi. Va tenuto presente che le malattie del tratto gastrointestinale, un fattore ereditario, la disfunzione della cistifellea o dei suoi dotti, così come la colecistite cronica possono provocare la comparsa di pancreatite biliare.

Sintomi della malattia

La presenza di una malattia pancreatico-biliare può essere valutata da un numero di segni. Il principale è il dolore nella regione addominale. Potrebbe essere diverso. Il disagio appare nell'ipocondrio destro e sinistro. Il dolore inizia a disturbare dopo aver assunto alcuni piatti che hanno un effetto irritante. Questi includono cibi fritti, grassi, speziati e affumicati.

Quando vi sono sintomi di epatite con presenza di giallo della pelle e della sclera, è necessario identificare l'assenza di calcoli che ostruiscono i dotti biliari. La condizione del paziente con pancreatite è simile alle manifestazioni di altre malattie che influenzano la digestione. Il paziente ha aumentato le feci, le feci diventano liquide e contiene parti di cibo non digerito.

La distruzione del sistema pancreatico può essere accompagnata da vomito. Allo stesso tempo, c'è pesantezza nello stomaco e nel dolore. La perdita di appetito influisce negativamente sulla salute umana. Sta perdendo peso bruscamente. La presenza di feci liquide quotidiane provoca interruzioni nel processo di assorbimento di oligoelementi e grassi essenziali.

La pelle diventa giallastra, appare una sensazione di nausea costante e la temperatura corporea aumenta. I sintomi caratteristici includono:

  • stato depresso;
  • dolore articolare;
  • sentirsi male;
  • debolezza.

Piccole porzioni di cibo provocano indigestione, nausea o avversione al cibo. A volte la pancreatite biliare diventa cronica. Durante l'esame è importante escludere l'infiammazione nello stomaco, patologia epatica e colite ulcerosa. I pazienti con patologie ereditarie dovrebbero conoscere i sintomi e il trattamento della malattia. Per determinare la malattia, utilizzare l'esame endoscopico e l'ecografia della cavità addominale.

Come è il trattamento della malattia

Per la pancreatite biliare, il cui trattamento deve essere tempestivo, utilizzare una terapia complessa. In primo luogo, è necessario eliminare la causa che ha provocato il reflusso patologico della bile. Se il caso è grave e la malattia è acuta, viene eseguita la chirurgia per rimuovere la pietra dal condotto. Con una piccola dimensione e una piccola quantità di pietre, la malattia può essere trattata con medicine, che vengono prese per sciogliere e rimuovere le pietre dalla cistifellea.

Per curare la malattia del sistema biliare, utilizzare metodi terapeutici che eliminano il dolore. Per questo utilizzare antispastici e analgesici. La ricezione può essere nominata sotto forma di compresse o iniezioni endovenose, che vengono effettuate in ospedale. Nella fase acuta della malattia non è raccomandato prendere fondi con l'azione coleretica, poiché potrebbero aggravare la situazione.

La pancreatite biliare acuta può essere curata assumendo farmaci appartenenti al gruppo enzimatico. Mezim, Creonte e Pancreatina sono ampiamente conosciuti. Migliorano il processo di digestione, riempiendo la mancanza di sostanze attive nei tessuti del pancreas ed eliminando i segni di pancreatite. Le medicine richiedono molto tempo. Quando una persona migliora, la dose giornaliera di farmaci viene gradualmente ridotta.

Se si osserva un aumento della produzione di acido cloridrico nella mucosa dello stomaco, viene aggiunto al trattamento l'uso di antagonisti della pompa protonica.

Tali farmaci come Nolpaza, Omeprozole ed Emanera stabilizzano la produzione di acido cloridrico.

Con la pancreatite biliare, il trattamento farmacologico sfuma in secondo piano e la corretta alimentazione va al primo passo. Nel periodo di esacerbazione, si consiglia di morire di fame, ma bere molti liquidi. Le bevande gassate sono escluse, perché possono provocare uno spasmo dello sfintere di Oddi. Per questo motivo, le condizioni del paziente peggiorano.

In presenza di una malattia cronica della zona biliare, è necessario prendere i mezzi per aiutare la bile fuori. Si tratta principalmente di medicinali a base vegetale. Ad esempio, Hofitol, il cui componente attivo è un estratto di carciofo. Lo strumento contribuisce a un deflusso biliare morbido e impedisce l'accumulo patologico della bile.

Dieta Pancreatite

L'alimentazione dietetica con malattia ha un effetto positivo sul flusso della bile, curando il tessuto pancreatico infiammato. Pasti e bevande, che dovrebbero essere abbandonati in primo luogo:

  • soda;
  • alcol;
  • caffè;
  • cibi piccanti, affumicati, fritti e grassi.

Quando si raccomanda la patologia per dare la preferenza ai piatti della cucina vegetariana. Il dolore può aumentare l'uso di frutta e verdura crude, quindi vengono rimossi dalla dieta quotidiana. Melanzane, pomodori, funghi e spezie sono collocati nell'area riservata. Nei piatti cucinati è possibile aggiungere un po 'di sale e olio vegetale.

Inoltre, la temperatura del piatto è importante. Non dovrebbero essere freddi e molto caldi. È vietato bere acqua immediatamente. Dopo il pasto dovrebbe prendere almeno mezz'ora. Man mano che la tua salute migliora, la dieta può essere integrata con altri piatti. La preferenza è data a torte di pesce al vapore, zuppa di purè e purè di patate.

Nella fase di recupero, puoi mangiare banane. I prodotti di farina sono esclusi completamente. Possono essere sostituiti con biscotti magri, secchi e pane. Accelerare la guarigione del tessuto pancreatico avverrà più velocemente se cucinerai tutti i piatti su una coppia. L'escrezione abbondante di bile e acido cloridrico non si verifica quando il paziente beve il kissel, che ha una proprietà avvolgente.

Il sistema biliare viene rapidamente ripristinato.

Il pasto viene effettuato 5 volte al giorno in piccole porzioni. Non possiamo permettere grandi interruzioni nel periodo di esacerbazione della malattia. Dovrebbero essere esclusi anche latte, cioccolato, dolciumi vari e latticini. Restrizioni si applicano alle erbe diverse dall'aneto. Può essere consumato in quantità minime. La dieta per la pancreatite biliare aiuta a riportare la salute alla normalità.

Se i sintomi sopra riportati si verificano, è necessaria una visita urgente a uno specialista, soprattutto in presenza di altre malattie. La pancreatite biliare non deve essere trattata indipendentemente. Quindi puoi solo esacerbare la situazione. Solo un medico può prescrivere un ciclo di trattamento e prescrivere il farmaco appropriato.

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DISFUNZIONE BILIARE: definizione, classificazione, diagnosi, trattamento

Definizione (patologici) Sebbene il sistema biliare (system and sfinteri biliari che regolano corrente bile) cercano di essere separato dal corpo principale (fegato), è parte di, e in conformità

Definizione (sfondo patologico)

Nonostante il fatto che il sistema biliare (il sistema dei dotti biliari e degli sfinteri che regolano il flusso della bile) sia provato a essere considerato separatamente dall'organo principale (fegato), è parte di esso e funziona di conseguenza.

Nell'epatocita, condizionalmente ci sono 3 legami indipendenti: le parti sinusoidali, laterali e canalicolari. La parte apicale (canalicolare) della membrana citoplasmatica degli epatociti si distingue per le sue proprietà istologiche e biochimiche ed è coinvolta nella formazione del lume del capillare della bile. Ogni cellula epatica prende parte alla formazione di numerosi canalicoli biliare (FA). Alla periferia dei segmenti LCD sono raggruppati nelle apposite dotti biliari, passando l'uscita nel tessuto connettivo interlobulare in condotti interlobulari che si fondono per formare i condotti interlobulari del primo ordine (secondo - quando già rivestito epitelio prismatico). Ghiandole mucose acide tubulari, guaine di tessuto connettivo, fibre elastiche compaiono nelle loro pareti. dotti interlobulari fondono per formare grandi dotti epatici - netto, con partenza dal fegato e, a sua volta, formando il dotto epatico comune, che è una continuazione del dotto biliare comune, si ritiene di posizionare l'inizio dotto epatico con il composto cistica. Nel dotto biliare comune si distinguono i reparti del dotto biliare, superraduodenale, retroduodenale, retro pancreatico, intrapancreatico e intramurale.

La parte distale del dotto biliare comune passa nello spessore della testa pancreatica e il dotto si apre sulla parete posteriore del duodeno discendente, 2-10 cm sotto il piloro. Secondo diversi autori, la larghezza dei condotti può variare: bile comune (GU) - da 2 a 4 mm; epatico - da 0,4 a 1,6 mm; blister - da 1,5 a 3,2 mm. Secondo i dati radiologici, la larghezza del condotto del refrigerante è da 2 a 9 mm; secondo gli ultrasuoni, in presenza della cistifellea (LB) - da 2 a 6 mm, e senza la cistifellea - da 4 a 10 mm. La capacità della cistifellea varia da 30 a 70 ml. Nel luogo di transizione della cistifellea nelle fibre muscolari del dotto cistico prendere una direzione circolare, formando il dotto dello sfintere ZH (Lyutkens). L'innervazione motoria viene effettuata dal sistema nervoso simpatico e parasimpatico. I plessi nervosi sono presenti in tutti gli strati del sistema biliare. Le fibre GF sensibili sono in grado di percepire solo lo stretching.

La secrezione della bile è continua per tutto il giorno, con alcune fluttuazioni. Durante il giorno si distingue da 0,5 a 2,0 litri di bile. La direzione del movimento è determinato dall'interazione di epatica secrezione biliare sfinteri attività ritmica terminale del dotto biliare comune, lo sfintere della cistifellea, dotto cistico e valvola mucosa assorbenti e colecisti funzione dei condotti che crea gradienti di pressione. Dai dotti epatici e dal dotto biliare comune, la bile entra nel tratto gastrointestinale quando lo sfintere di Oddi è chiuso (svolge un ruolo cruciale nella creazione di un gradiente di pressione). Lo sfintere di Oddi al di fuori dell'apparato digerente non viene chiuso in modo permanente e piccole porzioni di bile entrano sistematicamente nel duodeno. Dopo la fine della fase digestiva, la bile entra nella cistifellea per 3 ore o più. La maggior parte dei ricercatori ritiene che i dotti biliari extraepatici non siano mai a riposo e la loro peristalsi attiva sia considerata dal punto di vista della regolazione del flusso della bile; tono duodenale (pressione intraluminale) colpisce anche l'uscita della bile. La reazione motoria della cistifellea e dello sfintere di Oddi dipende direttamente dalla quantità e dalla qualità del cibo, nonché dallo stato emotivo di una persona.

I muscoli dello sfintere di Oddi non dipendono dalla muscolatura del duodeno. Lo sfintere di Oddi consiste in: lo sfintere reale del BDS (sfintere di Westphal), che assicura la separazione dei dotti dal duodeno; il vero sfintere del dotto biliare comune; sfintere del dotto pancreatico.

Il lavoro dell'intero sistema biliare è strettamente coordinato, il che è assicurato da una regolamentazione nervosa e umorale. Fino ad ora, l'effetto regolatorio dei peptidi endogeni del gruppo endorfina non è del tutto chiaro. Il principio principale dell'intero sistema normativo è l'autoregolamentazione multilivello (compresi gli ormoni prodotti localmente e le sostanze biologicamente attive).

La componente normativa è molto complessa in condizioni fisiologiche e non è completamente chiara in varie patologie di questo sistema.

Classificazione, definizione delle varianti cliniche della disfunzione, approcci diagnostici

Le malattie funzionali delle vie biliari sono un complesso di sintomi clinici che si sono sviluppati a seguito di disfunzione motorio-tonica della cistifellea, dei dotti biliari e degli sfinteri.

Secondo l'ultima classificazione internazionale, invece di definire "malattie funzionali delle vie biliari" (consenso romano, 1999), viene adottato il termine "disturbi disfunzionali delle vie biliari". Allo stesso tempo, indipendentemente dall'eziologia, di solito sono divisi in 2 tipi: disfunzione della cistifellea e disfunzione dello sfintere di Oddi.

Al recente classificazione internazionale delle malattie (ICD-10), sotto la rubrica di K82.8 segnato solo "discinesia della cistifellea e dotto cistico" e sotto la rubrica di K83.4 - "spasmo dello sfintere di Oddi."

Le divisioni parasimpatiche e simpatiche del sistema nervoso autonomo, così come il sistema endocrino, prevedono la sequenza sincronizzata di contrazione e rilassamento della cistifellea e dell'apparato sfinterico, partecipano alla regolazione dell'attività motoria del sistema biliare.

È stato dimostrato che l'irritazione moderata del nervo vago causa l'attività coordinata della cistifellea e degli sfinteri e una grave irritazione - contrazione spastica con evacuazione biliare ritardata. L'irritazione del nervo simpatico aiuta a rilassare la cistifellea. Degli ormoni gastrointestinali, la colecistochinina - pancreasimina (CCK-PZ) ha il massimo effetto, che, insieme alla contrazione della cistifellea, aiuta a rilassare lo sfintere di Oddi. Lo stimolo per la produzione di CCK-PZ è il cibo grasso e gli effetti di regolazione del nervo - il gradiente di pressione e il suo cambiamento.

La causa principale dei disturbi dell'attività ritmica sistema biliare sono processi infiammatori nel fegato, con conseguente interruzione della sintesi della bile, una marcata diminuzione del sistema vescica canale di pressione e biliare e quindi di ridurre costantemente sfintere di Oddi spastica.

Vari interventi chirurgici (colecistectomia, vagotomia, gastrectomia) portano anche a significative disfunzioni del sistema biliare. In contrasto con i processi che si verificano in altri organi del sistema digestivo, la formazione della bile si verifica continuamente, tuttavia, il flusso della bile nell'intestino si osserva solo in alcune fasi della digestione. Ciò è assicurato dalla funzione di riserva della cistifellea e dalle sue contrazioni ritmiche con il conseguente rilassamento delle molle degli sfinteri di Lutkens e Oddi. Il rilassamento della cistifellea è accompagnato dalla chiusura dello sfintere di Oddi.

Esistono disturbi disfunzionali primari e secondari. Le primarie sono rare e in media il 10-15%. Allo stesso tempo, una diminuzione della funzione contrattile della colecisti può essere associata sia ad una diminuzione della massa muscolare (raramente) sia ad una diminuzione della sensibilità dell'apparato recettore alla stimolazione neuroumorale. Inoltre, un piccolo numero di recettori può essere geneticamente determinato e acquisito, a causa di disturbi infiammatori, distrofici e metabolici. Possono verificarsi disturbi disfunzionali secondari delle vie biliari quando disordini ormonali, il trattamento della somatostatina, sindrome premestruale, gravidanza, malattie sistemiche, diabete, epatite, cirrosi epatica, eyunostomii, così come l'infiammazione e calcoli biliari esistente. Inoltre, la presenza di queste malattie non implica un'insolvenza stabile dei sistemi regolatori e dell'apparato percettivo - stiamo parlando di diversi gradi di disturbi in periodi diversi, fasi del decorso della malattia; A questo proposito, c'è un disturbo "ondulatorio", fino a periodi di stabilità piuttosto a lungo termine, ma con la transizione "facile" di questo sistema dalla stabilità ai disturbi della motilità. Sovraccarico psico-emotivo, situazioni stressanti e nevrosi generali sono importanti. Per la maggioranza assoluta dei pazienti sottoposti a colecistectomia, vi è una deficienza dello sfintere di Oddi con un deflusso continuo di bile, meno comune è il suo spasmo. Un'altra causa più comune dei disturbi biliari è la resezione gastrica distale, che porta ad un indebolimento della regolazione ormonale e ipotensione della cistifellea.

La classificazione dei disturbi disfunzionali delle vie biliari è presentata nella tabella.

Per semplicità di percezione e applicazione più pratica nella pratica, nella classificazione vengono presentati disturbi unidirezionali, sebbene nella vita essi siano più spesso di natura complessa, con una predominanza di uno dei componenti.

Le manifestazioni cliniche sono ben note: con disturbi ipercinetici, dolori coliche di varia intensità si verificano senza irradiazione o radiazioni a destra, nella parte posteriore, e talvolta nella metà sinistra dell'addome (con coinvolgimento del sistema duttale pancreatico). Quando ipocinesia - dolore sordo nel giusto ipocondrio, sensazione di pressione, scoppio, aggravata dal cambiamento della posizione del corpo e aumento della pressione intra-addominale, cambiando il gradiente di pressione per il flusso biliare. Comune a diverse forme di disfunzione sono amarezza in bocca, distensione addominale, sgabello instabile.

Quindi, il sintomo centrale della disfunzione della cistifellea è il tipo biliare di dolore e l'unica caratteristica oggettiva può essere considerata lo svuotamento ritardato della cistifellea. I metodi diagnostici disponibili non spiegano la causa di questo fenomeno. Ci possono essere diversi fattori causali. È impossibile escludere tali momenti come una violazione del riempimento o diminuzione della sensibilità dell'apparato percettivo della cistifellea.

I criteri diagnostici per la disfunzione della colecisti sono episodi di dolore persistente grave, localizzati nell'epigastrio o nel quadrante superiore destro dell'addome, con le seguenti caratteristiche:

  • la durata degli episodi in 30 minuti o più;
  • i sintomi si verificano 1 o più volte nei 12 mesi precedenti;
  • la natura persistente del dolore, la diminuzione dell'attività quotidiana dei pazienti e la necessità di consultare un medico;
  • mancanza di evidenza di sintomi organici che causano la malattia;
  • la presenza di una violazione della funzione di svuotare la cistifellea.

Un sintomo oggettivo molto importante della motilità alterata della cistifellea è il fenomeno dei fanghi ad ultrasuoni (sedimenti) che, secondo i nostri dati [1], può essere rappresentato in 2 varianti: a) diffuso; b) vicino al muro La variante parietale, a seconda della situazione clinica, può essere caratterizzata come "infiammatoria". Se non c'è infiammazione, allora gli elementi di sedimento che lo formano sono piuttosto grandi. L'intero complesso dei sintomi clinici deve anche essere analizzato: nausea e vomito, irradiazione, fattori provocatori (cibo, la sua qualità, ecc.).

In relazione alla disfunzione dello sfintere di Oddi, si distinguono 4 tipi clinici e di laboratorio (3 tipi di disfunzione biliare e 1 tipo di disfunzione pancreatica). I criteri diagnostici sono basati sull'attacco di dolore di tipo biliare e 3 segni di laboratorio e strumentali: l'aumento di AST e / o ALP 2 o più volte con una doppia determinazione; rallentare l'eliminazione dei mezzi di contrasto con ERSPHG (più di 45 minuti); espansione del dotto biliare comune più di 12 mm (gli studi sono condotti durante l'attacco).

Il primo tipo di disfunzione è caratterizzato da dolore e 3 sintomi.

Il secondo tipo di disfunzione è caratterizzato da dolore e 1 o 2 sintomi.

Il terzo tipo è solo un attacco di dolore.

Il quarto tipo - pancreatico - è caratterizzato da dolori "pancreatici" e un aumento del livello di amilasi o lipasi (con lieve dolore); Potenziamento degli enzimi (amilasi, lipasi) può essere assente.

Nei casi in cui la colangiografia pancreatica retrograda endoscopica elimina l'assenza di patologia da stenosi, viene mostrata la monometria degli sfinteri biliari e pancreatici.

Il Congresso mondiale di gastroenterologia (Bangkok, 2002) ha stabilito che la medicina basata sull'evidenza non richiede consenso, ma prove. I partecipanti al Congresso hanno concluso che lo sfintere della disfunzione di Oddi non dovrebbe essere attribuito a malattie ben definite, ma a uno stato con una disfunzione / sintomo di relazione variabile. È stato particolarmente sottolineato che lo svuotamento della cistifellea è ben noto come conseguenza di danno infiammatorio, ostruzione meccanica o denervazione autonoma. In assenza di queste condizioni, non è chiaro se lo svuotamento ritardato della cistifellea possa essere considerato come un problema clinico specifico (forma nosologica).

Alcune linee guida di trattamento per i disturbi biliari disfunzionali

Considerato quanto sopra, va notato che l'obiettivo principale del trattamento dei pazienti con disturbi disfunzionali delle vie biliari è di ripristinare il normale flusso delle secrezioni biliare e pancreatica lungo i dotti biliari e pancreatici. A questo proposito, i compiti del trattamento includono:

  • recupero, se è impossibile - rifornimento di produzione di bile (in sviluppo cronica malattia biliare, con la quale si intende ridurre la quantità di bile e acidi biliari entrando nell'intestino per 1 ora dopo l'iniezione dello stimolo nei pazienti sviluppa dopo colecistectomia quasi sempre disfunzione dello sfintere di Oddi, a causa di. il normale funzionamento del sistema biliare elimina la cistifellea, e in questo contesto vi è una perdita insostituibile di acidi biliari con lo sviluppo di carenza biliare cronica. STI, che provoca e disturbi digestivi e disturbi disfunzionali);
  • aumento della funzione contrattile della cistifellea (se è carente);
  • diminuzione della funzione contrattile della cistifellea (con la sua iperfunzione);
  • ripristino del tono del sistema dello sfintere;
  • recupero della pressione nel duodeno (che determina il gradiente di pressione adeguato nel tratto biliare).

Fino ad ora, la terapia dietetica ha avuto un ruolo preminente nel sistema di misure terapeutiche. I principi generali della dieta sono la dieta con pasti frequenti di una piccola quantità di cibo (5-6 pasti al giorno), che aiuta a normalizzare la pressione nel duodeno e regola lo svuotamento della colecisti e del sistema di canali. Bevande alcoliche, acqua gassata, cibi affumicati, grassi e fritti, i condimenti sono esclusi dalla dieta a causa del fatto che possono causare uno spasmo dello sfintere di Oddi. Nella scelta della dieta, viene preso in considerazione l'effetto dei singoli nutrienti sulla normalizzazione della funzione motoria della colecisti e delle vie biliari. grassi animali, oli vegetali, la ricchezza del brodo di carne, di pesce e funghi - Così, nel tipo ipercinetico di disfunzione dovrebbe essere drasticamente l'assunzione di cibi che stimolano la contrazione della cistifellea, limitata. Nell'ipotonia della cistifellea, i pazienti di solito tollerano debole carne e brodi di pesce, panna, panna acida, oli vegetali e uova alla coque. L'olio vegetale viene prescritto un cucchiaino 2-3 volte al giorno 30 minuti prima dei pasti per 2-3 settimane. Per prevenire la stipsi consiglia piatti che promuovono il movimento di viscere (carote, zucca, zucchine, erbe, angurie, meloni, prugne, albicocche, arance, pere, miele). Ciò è particolarmente importante, dal momento che un intestino normalmente funzionante significa la normalizzazione della pressione intra-addominale e la presenza di flusso biliare normale nel duodeno. L'uso di crusca commestibile (con abbastanza acqua) è importante non solo per la funzione intestinale, ma anche per la motilità delle vie biliari, in particolare la cistifellea, che ha sedimenti.

Poiché i farmaci che colpisce la funzione motoria del tratto gastrointestinale, utilizzare: gli anticolinergici, nitrati, antispastici myotropic, ormoni intestinali (CCK, glucagone), coleretico, holekinetiki.

Gli anticolinergici, riducendo la concentrazione di ioni calcio intracellulari, portano al rilassamento muscolare. L'intensità del rilassamento dipende dal tono iniziale del sistema nervoso parasimpatico, ma quando si usano farmaci di questo gruppo esiste una vasta gamma di effetti collaterali: secchezza delle fauci, difficoltà a urinare, visione offuscata, che limita significativamente il loro uso.

Nitrati (nitroglicerina Nitromintum, Sustonit, nitro-mezzo, nitrong forte, nitro papavero nitrokor, nitrosorbid, Cardone) attraverso la formazione di radicali liberi lisce ossido nitrico muscolare che attivano il contenuto cGMP, indurli a rilassarsi. Tuttavia, questi farmaci hanno marcato gli effetti collaterali cardiovascolari e di altro tipo. Lo sviluppo della tolleranza li rende inadatti alla terapia a lungo termine.

Non selettivi calcio-antagonisti (nifedipina, verapamil, diltiazem, etc.) sono in grado di rilassare i muscoli lisci, compreso il tratto biliare, ma richiede dosi elevate possibili, che esclude praticamente l'uso di questi farmaci a causa di effetti cardiovascolari pronunciati.

Alcuni antispastici modificano selettivamente i canali del calcio (Dicetel, Panaveria Bromide, Spasmomenon) e agiscono principalmente a livello del colon, dove vengono metabolizzati. Il 5-10% di questi farmaci viene assorbito e metabolizzato nel fegato e può funzionare a livello delle vie biliari. Questa parte richiede ulteriori ricerche e gli effetti indiretti associati al ripristino del gradiente di pressione sono noti e possono essere utilizzati.

Attualmente, tra i antispastici myotropic notevole gimekromon farmaco (Odeston), che ha un effetto spasmolitico selettivo sullo sfintere di Oddi dello sfintere, e della cistifellea. Odeston efficace nei pazienti con disfunzione delle vie biliari, possiede effetto coleretico, rimuove l'insufficienza delle vie biliari, così come lo sfintere di Oddi erettile, la sua ipertono, compresi i pazienti dopo colecistectomia.

Tra le altre antispasmodici myotropic Duspatalin dovrebbe essere notato, che influenza selettivamente il tono dello sfintere di Oddi (direttamente o indirettamente), è privato dell'effetto spasmolitico universale (e, quindi, effetti collaterali), ma non possiede effetto coleretico e questo dà Odeston.

Quando l'ipofunzione della cistifellea, l'approccio principale al trattamento deve essere considerato farmacoterapeutico.

L'uso di farmaci che aumentano la motilità della colecisti.

  • preparati contenenti acidi biliari o biliari: allohol, acido deidocolico, liobil, colenzima;
  • droghe sintetiche: oxaphenamide, nicodina, cycvalone;
  • farmaci di origine vegetale: hofitol, flamen, holagogum, mais, ecc.

Chocolkinetics: solfato di magnesio, olio d'oliva e altri oli, sorbitolo, xilitolo, holosas, ecc.

La scelta del farmaco, che è una domanda molto importante, se non la principale, dipende da quanto velocemente è necessario ottenere l'effetto della terapia. Se hai bisogno degli effetti più rapidi sul corpo del paziente, è meglio usare la colecisti e l'effetto dipende dalla dose del farmaco; se è necessario un trattamento a lungo termine, vengono utilizzati preparati contenenti bile; se è necessaria un'azione antinfiammatoria allo stesso tempo, la scelta dovrebbe essere fatta a favore delle droghe sintetiche, ma il loro trattamento sarà breve; quando il paziente ha una patologia epatica allo stesso tempo, la scelta dovrebbe essere fatta a favore dell'hofitola, che ha effetti coleretici e protettivi.

L'uso di droghe con effetti procinetici

(Motilium, debridat). Gli antispastici a carattere miotropico possono essere attribuiti a questo: ditsetel, spasmomene, duspatalina, halidor, ma shpa. Va ricordato che i loro effetti, di regola, sono di natura mediata (riducono il tono dello sfintere di Oddi o la pressione nel duodeno). La loro efficacia è dose-dipendente, pertanto è necessaria la selezione di una dose efficace.

L'uso di farmaci che riducono l'infiammazione e iperalgesia viscerale. farmaci anti-infiammatori non steroidei: anopirin, Upsarin UPSA, dikloberl, naklofen, ketanov, solpafleks, brustan, ketonal, Movalis, donalgin, Ambene, Celebrex e bassi dosaggi di antidepressivi triciclici (amizol, Saroten, elivel, imipramina, tianeptine).

È necessario prestare attenzione ad altri aspetti del trattamento. Con disfunzione dello sfintere di Oddi: quando si stabilisce il primo tipo è necessaria la papillosfinterotomia; secondo terzo tipo: è consentita la prescrizione di farmaci. Va tenuto presente che gli ormoni (CCK, glucagone) possono temporaneamente ridurre il tono dello sfintere di Oddi; i nitrati danno un effetto a brevissimo termine. La tossina botulinica è un forte inibitore del rilascio di acetilcolina. Usarlo come iniezione nello sfintere di Oddi riduce la sua pressione, migliora il flusso della bile e porta sollievo, ma l'effetto del trattamento è transitorio. Per la disfunzione di Oddi dello sfintere pancreatico, la terapia standard è la sfinteroplastica chirurgica e la litoplastica pancreatica (i farmaci vengono eseguiti solo nella fase di non complicanza).

conclusione

Recentemente, l'attenzione della comunità medica è stata attirata verso disordini funzionali del tratto gastrointestinale in generale e del sistema biliare in particolare. Ciò è in gran parte dovuto al fatto che per quanto riguarda i disturbi funzionali c'è ancora speranza per la loro cura, così come una prevenzione efficace o il rinvio dello sviluppo di una patologia organica prognostica più grave (inclusa quella oncologica). Oggi vengono sviluppati approcci diagnostici per il trattamento delle malattie esaminate, presentate in questo articolo. Inoltre, questo lavoro riflette un ampio arsenale di farmaci a disposizione del medico, che può scegliere un farmaco o un complesso a seconda delle caratteristiche patogenetiche di un particolare disturbo.

letteratura
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O. N. Minuskin, MD, Professore
Ufficio del centro medico del Presidente della Federazione Russa, a Mosca

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